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2024年12月31日 星期二

[運醫] 舟狀骨骨折解析：腕骨最常見的隱藏危機

 




「舟狀骨」一詞源自希臘語，意為「船」。舟狀骨的形狀相對較長且彎曲，類似於一艘船，正好位於橈骨遠端，對於手腕關節的運動和穩定性都非常重要，舟狀骨是腕骨中最常見的骨折，骨折可發生在三個解剖部位：近端、腰部、遠端，傷害的機制通常為摔倒時手腕過度伸展，近端的骨折有較高的癒合不良（非癒合）風險


主要是因為舟骨的血供是“逆向”的：血液進入最接近拇指的舟骨部分（遠端），然後向最接近身體的舟骨部分（近端）流動。因此遠端舟骨的骨折癒合速度遠快於近端舟骨的骨折。事實上，近端舟骨骨折有可能完全中斷血供，導致舟骨的一部分壞死或死亡。這種現象稱為“缺血性壞死”，可能會在手腕上造成長期問題。


舟骨骨折通常發生在摔倒時手掌伸出，重量壓在手掌上。在這種摔倒情況下，較大的前臂骨（橈骨）也可能會骨折，這取決於手在著地時的姿勢，傷害也可能在運動活動或汽車碰撞中發生。



流行病學


  • 腕骨骨折佔所有骨折的5%
  • 舟狀骨骨折是腕骨骨折中最常見的，占70%：
    • 60% 發生在腰部
    • 20% 發生在近端
    • 20% 發生在遠端
  • 在男性20-24歲的年齡段中發生率最高，兒童與老年人則較少見
    • 在兒童中，舟狀骨骨折較常被遠端橈骨生長板骨折（Salter-Harris 第1型與第2型骨折）取代
    • 在老年人中，舟狀骨骨折較常被遠端橈骨骨折取代
  • 發病率：
    • 總體上，男性發病率高於女性
    • 每100名大學橄欖球運動員中估計約有1人罹患舟狀骨骨折

病因


  • 經典的傷害機制：
    • 軸向負荷施加於過度伸展並向橈側偏移的手腕


風險因子


  • 年齡與性別：
    • 男性（尤其是20-30歲的年輕人）罹患舟狀骨骨折的風險較高
  • 活動類型：
    • 高衝擊或涉及摔倒的運動，例如籃球、足球、滑雪和自行車
    • 有研究認在高能量活動中，如直排輪滑、滑板和滑雪時使用護腕可以幫助減少手腕周圍骨頭骨折的機會
  • 個人特質：
    • 骨質密度降低（雖然在舟狀骨骨折中較少提及）
  • 職業：
    • 從事手腕經常承受壓力或可能摔倒的職業，如建築工人或運動員


病史


  • 主訴
    • 手腕部位疼痛（尤其是大拇指基部附近）
    • 在受傷後可能伴有手腕腫脹
    • 移動拇指或手腕，或當嘗試夾、抓、推或拉某物時，疼痛可能會非常劇烈
  • 典型表現
    • 受傷通常是因為摔倒時手腕過度伸展
    • 患者可能記得手掌著地時感到劇烈疼痛
  • 相關病史
    • 過去是否有類似手腕受傷或骨折病史
    • 是否進行高風險活動

理學檢查


  • 主要檢查步驟
    1. 解剖嗅鼻窩（Anatomical Snuffbox）壓痛：
      • 按壓大拇指外側的嗅鼻窩區域，檢查是否有疼痛
    2. 舟狀骨結節壓痛（Scaphoid Tubercle Tenderness）：
      • 在腕掌側按壓舟狀骨結節，是否有壓痛
    3. 軸向負荷試驗：
      • 抓住患者的拇指並施加軸向壓力，檢查疼痛反應
  • 注意：
    • 雖然臨床檢查敏感性高，但特異性較低
    • 初診時X光片可能未能檢出骨折

診斷工具


  • 影像學檢查：
    1. X光片：
      • 第一線檢查工具
      • 若疑似骨折但初步影像正常，建議在10-14天後重新拍片
    2. MRI：
      • 80% 的敏感性和 100% 的特異性，在X光未檢出骨折時考慮
      • 適合早期診斷及評估血流情況
    3. CT：
      • 用於確認骨折範圍及計劃手術，93% 的敏感性和 99% 的特異性
  • 其他工具：
    • 骨掃描可作為輔助工具，特異性為 98%，敏感性為 100%


骨折分類


許多分類用於腕舟骨骨折，依其臨床性至少有三種分類
  • 赫伯特分類是基於骨折的穩定性。不穩定骨折是指碎片之間位移超過 1 毫米或角度超過 15°的骨折
  • MAYO 分類根據骨折線位置，將舟骨骨折分為近端(10%)、中間 (70%) 和遠端 (20%) 骨折
  • Russe 的解剖分類基於骨折模式，可以預測骨折癒合的趨勢。該分類區分為水平斜、橫向或垂直斜骨折線




初期治療


  • 保守治療
    • 對於穩定性骨折或疑似舟狀骨骨折患者：
      • 使用短臂拇指石膏固定
      • 建議在10-14天內追蹤及影像檢查
      • 舟骨骨折位移小於 1 mm 的癒合率為 90%
  • 手術考量
    • 在腰部或近端骨折，和/或如果骨折有位移，可能會建議手術
    • 常見術式包括螺絲固定
  • 藥物治療
    • 用於緩解疼痛和減少炎症反應
    • 常見選擇包括布洛芬（Ibuprofen）或（Naproxen）
    • 在疼痛較為輕微時可使用普拿疼（Acetaminophen）

  • 抗生素（僅在手術後或感染風險增加的情況下使用）：

    • 用於術後預防感染
    • 根據患者個別情況及手術類型選擇

  • 復健治療

    • 石膏或支具拆除後開始，以恢復手腕活動範圍和力量
    • 包括被動和主動運動、握力訓練和抗阻訓練

  • 護具

    • 在某些不穩定或延遲癒合的案例中，可使用專業設計的腕部支具提供持續支持

  • 骨刺激療法

    • 適用於癒合延遲或逆行性血液供應受限的患者
    • 包括低強度脈衝超聲波（LIPUS）或電磁刺激
    • 研究相對較少


手術


  • 適應症
    • 骨折移位超過1毫米或多個骨碎片
    • 近端骨折
    • 保守治療後發生癒合不良或非癒合
  • 常見手術方法
    1. 閉合復位內固定（CRIF）：
      • 常使用經皮螺絲固定
      • 創傷小，恢復快
    2. 開放復位內固定（ORIF）：
      • 適用於複雜骨折或嚴重移位
      • 手術期間直接觀察骨折部位
  • 手術後監控
    • 手術後可能需要石膏固定6-12週，通常不早於 8 週
    • 定期影像學檢查以監測癒合進程
    • 適用於高風險骨折模式/患者，癒合長達 12-14 週


後續追蹤


  • 定期追蹤
    • 保守治療的患者需於4-6週後進行臨床和影像檢查
    • 手術患者需於術後2週內移除縫線並重新評估
  • 長期追蹤
    • 持續監測以確認完全癒合
    • 預防性地減少未來手腕受傷的風險，例如使用適當防護裝備

預後


  • 影響因素
    • 骨折位置：
      • 腰部和遠端骨折癒合率高
      • 近端骨折由於血供受限，癒合不良率較高
    • 治療時機：
      • 早期診斷與干預可顯著提高預後
  • 併發症
    • 癒合不良（Nonunion），5-10% 在固定後，近端骨折的比率更高
    • 骨性關節炎
    • 缺血性壞死（尤其是近端極骨折），13-50% 的所有舟骨骨折
  • 功能恢復
    • 多數患者在完全癒合後可恢復正常活動
    • 高需求運動員可能需要更長的恢復期

參考文獻

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