[運醫] 肩膀脫位與腋神經損傷 的核心資訊

腋神經來自臂叢後束，源於 C5 為主和 C6 神經根，偶爾會有C4，穿過上臂後側的四角空間，分為前支和後支，前支圍繞肱骨後外側（手術）頸走行，並支配三角肌前束和中束。後支分運動支感覺支，運動支配小圓肌和三角肌後束，感覺支配上外側臂皮神經，提供肩外側的感覺

腋神經病變的常見原因包括肩關節脫位、肱骨頸骨折以及直接鈍力創傷，這種病變可能導致肩部外展和外旋無力，並影響上臂外側的感覺

肩關節的不幸三聯症unhappy triad包括肩關節脫位，導致旋轉袖撕裂和腋神經損傷，發生在 9-18%的前肩脫位中，在 40 歲之後，前肩脫位導致「不幸三聯症」的風險增加

流行病學

• 腋神經病變相對罕見，據報告占所有周圍神經損傷的不到 1%
• 前肩關節脫位後，腋神經損傷的發生率約為 5-45%
• 男性與女性 3:1
• 此病變在接觸性運動（如橄欖球、摔跤）和需要頻繁進行肩部外展、外旋的運動員（如排球、棒球運動員）中更為常見

風險因子

• 前肩關節脫位，尤其是反覆性脫位
• 肱骨頸骨折，尤其是近端肱骨骨折
• 肩部手術後的醫源性損傷，特別是肩關節不穩定手術和旋轉袖修復手術
• 滑雪和足球是與腋神經損傷最常相關的運動
• 對前外側三角肌的直接鈍傷，滑雪、曲棍球、足球或橄欖球等接觸性運動中常見
• 參加需要重複過肩運動的運動，例如排球、網球、棒球，可能會導致腋神經的慢性壓迫

病生理學

• 腋神經受損的常見原因包括牽拉傷，例如肩關節前脫位時，肩關節被強行拉離胸壁，導致神經伸展或受壓
• 鈍力創傷或直接擊打可能導致神經壓迫或損傷
• 四角空間壓迫症候群通常是由纖維帶或肥厚肌肉壓迫腋神經引起，也可能由腫瘤、動脈瘤或囊腫等占位性病變導致神經壓迫
• 腋神經可在肩部手術中受到損傷，特別是在肩關節鏡手術或旋轉袖修復手術期間

病史

• 腋神經功能障礙的臨床表現是多變的，並且很容易被忽視，因為脫位或骨折可能掩蓋症狀，某些情況下，於受傷後持續 2-4 週
• 患者常說肩部無力，尤其是在進行外展和外旋時，這是由於三角肌和小圓肌的功能受損
• 手臂上外側的感覺可能減退或喪失
• 伴隨脫位或骨折的患者經常有肩部劇烈疼痛的病史，隨後可能會發現無力和感覺缺失
• 無創傷性病史可能暗示慢性壓迫病變，如四角空間壓迫症候群

理學檢查

• 在檢查中，常見的症狀包括三角肌和小圓肌的力量減弱和萎縮，這些負責肩部的外展和外旋
• 檢查肩部外展和外旋的主動和被動運動範圍，並評估三角肌的功能
• 測試上臂外側的感覺減退，這是腋神經病變的特徵
• 四角空間壓迫症候群可能伴隨肩後方空間的壓痛，或廣泛性肩痛，症狀通常在手臂處於頭頂位置時出現，特別是在投擲的晚期擺動或早期加速階段
• 應排除頸椎病變，通過 Spurling 試驗檢查頸椎根病

鑑別診斷

• 頸椎神經根病變，特別是 C5 和 C6 神經根受損
• 臂叢損傷，特別是 Stinger 症候群
• 旋轉袖肌腱病變或肩部其他軟組織損傷
• 四角空間壓迫症候群
• Parsonage-Turner 綜合症（急性臂叢神經病）

診斷工具

• 初步檢查應包括肩部和頸椎 X 光，以排除骨折、脫位和頸椎病變
• MRI 是最常用的成像工具，可用來評估肩部組織及神經壓迫，如神經周圍的纖維組織、腫囊等
• 肌電圖（EMG）和神經傳導速度（NCV）測試有助於確認神經損傷的程度和部位，應在損傷後 3 到 4 週進行，以確定神經功能的基線
• 若 3 個月後無臨床改善，應再次進行 EMG 和 NCV 檢查

初期治療

• 非手術治療通常為首選，主要目標是避免進一步損傷並促進神經恢復
• 抗炎藥（NSAIDs）可用於緩解疼痛和炎症，並減少組織壓迫引起的腫脹
• 電刺激治療可能有助於防止神經恢復過程中的三角肌萎縮
• 可考慮針對壓迫或受損處透過超音波導引注射做神經解套
• 復健治療的重點是維持肩部的活動範圍和力量，特別是外展和外旋功能的恢復，強化肩部的外展和外旋功能，並穩定肩關節，防止肌肉萎縮和關節僵
• 若病人持續無法恢復，應考慮手術治療

手術

• 若非手術治療無效或在 3 到 12 個月內無法恢復，應考慮手術
• 手術適應症
  • 懷疑在四邊空間內形成骨刺或壓迫
  • 在受傷後 3 到 4 個月內未觀察到腋神經恢復
  • 在受傷後 3 到 6 個月內，沒有肌電圖/神經傳導速度的恢復證據
• 神經鬆解術可用於解除神經壓迫，特別是在四角空間壓迫症候群中，手術可能需要切除纖維組織或占位性病變
• 在嚴重神經損傷的情況下，神經縫合或神經移植手術可能是必要的

後續追蹤與復健訓練

• 建議每 4 到 8 週進行追蹤，以監測力量和感覺的恢復情況
• 如果在 3 個月內無法觀察到任何恢復跡象，應再次進行 EMG 和 NCV 測試，以評估神經恢復進展
• 若發現進展緩慢，可能需要考慮進一步的治療選擇，如手術

術後復健0-2週

• 肩部固定
  • 使用吊帶固定肩部（復位後）
  • 尚無充分證據支持是否應在固定期間或之後開始物理治療
• 等長收縮強化（Isometric Strengthening）
  • 劑量：10 秒 × 6 次重複 × 2 天（限於疼痛範圍內）
• 關節活動度（Joint Mobility）
• 被動關節活動範圍（PROM）：屈曲、伸展、外展、內收、內旋
• 主動關節活動範圍（AROM）（除外旋外）：疼痛 ≤ 3/10 時進行，10 次重複 × 2 天
• 肘部：屈曲、伸展、內旋、外旋
• 手腕：屈曲、伸展、橈偏、尺偏
• 手部：握拳、放鬆拳

術後復健2-4週

• 關節活動度
  • PROM/AAROM：肩部屈曲、內旋、內收（10 次重複 × 2 天）。
  • 避免治療早期階段的極限外旋和外展
• 主動關節活動範圍（AROM）
  • 肘部：屈曲、伸展、內旋、外旋（10 次重複 × 2 天）
  • 手腕：屈曲、伸展、橈偏、尺偏
  • 手部：握拳、放鬆拳。
• 擺錘運動（Pendulum Exercises）
  • 3 組 × 30 秒（用於肩關節）
• 目標肌肉加強（Strengthening of Target Muscles）
  • 姿勢肌群/肩胛周圍肌群強化及神經肌肉再教育
    • 三角肌：神經肌肉電刺激以減少萎縮。
    • 菱形肌（大/小）、前鋸肌、斜方肌（上/中/下）
• 注意事項
  • 避免肩部外展及屈曲超過90度，以及外旋超過中立位（前3週）
• 年長者特別注意
• 肩關節脫位的再發率較低，但關節僵硬率增加。
• 應更早開始漸進式增強訓練和本體感覺訓練（年輕人通常第6週開始）

術後復健4-6週

• 解除肩部吊帶（D/C Sling）
• 增強計劃（Strengthening Program）
  • 輕度抗阻運動：目標肌肉包括三角肌、肩旋轉袖肌肉、姿勢肌肉
• 本體感覺技術（Proprioceptive Techniques）
• PNF斜向模式
• 閉鏈活動：
• 牆壁伏地挺身 → 桌子 → 地板
• 體重轉移（Weight Shifts）

術後復健6週至出院

• 持續訓練
  • 關節活動範圍、肩胛骨與肩關節穩定性、強化練習、本體感覺訓練及關節靈活性
  • 同時保持組織癒合的最佳條件
• 運動/工作特定活動
  • 根據患者功能狀態逐步恢復至完全回歸
  • 建議運動活動需約 12週，競技運動約需 16週
• 保守療程時間
  • 物理治療可持續 3至6個月
  • 若 3-4個月內無改善跡象，應聯繫醫生
• 注意事項
• 增加重量或阻力需根據個人疼痛程度和關節穩定感進行調整

預後

• 預後取決於神經損傷的嚴重程度和神經恢復的速度
• 多數患者在 6 到 12 個月內可完全恢復，尤其是那些由肩脫位或骨折引起的損傷
• 如果手術延遲超過 6 - 12 個月，預後可能較差，長期恢復的機會減少
• 非手術治療成功率高達 85-100%，特別是對於由急性創傷引起的損傷

參考資料

• June 2022Journal of Orthopaedic Reports 1(1):100050
• https://www.physio-pedia.com/Axillary_Nerve_Injury
• https://thejns.org/focus/view/journals/neurosurg-focus/31/5/2011.8.focus11183.xml