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2024年1月18日 星期四

[復健] 你以為的梨狀肌症候群與不知道的深臀症候群



梨狀肌症候群代表坐骨神經被梨狀肌壓迫，估計佔所有坐骨神經痛病例的6%至8%。這個疾病首次於1928年被描述，並於1947年首次引入“梨狀肌症候群”一詞。梨狀肌症候群已被描述了近一個世紀，但對於這一診斷仍存在爭議和混淆。


最近的研究認為，深臀症候群deep gluteal syndrome這個術語可能更好地描述症候群，不過為了大家閱讀容易理解，本文仍以梨狀肌症候群稱之


梨狀肌症候群是指坐骨神經在穿過或下方經過梨狀肌時受到刺激，導致臀部疼痛，可能伴有輻射到腿部，坐骨神經可能直接受到來自受傷梨狀肌釋放的炎症介質的刺激


梨狀肌在髖關節伸展時作為外旋肌，在髖關節屈曲時作為外展肌，梨狀肌痙攣或肥大可能發生在特定動作中，如下坡跑步或重複動作



流行病學 (Epidemiology)


  • 發病率：在坐骨神經痛病例中占6/100，很多坐骨神經痛不是梨狀肌造成，但很多人會誤解坐骨神經痛就是梨狀肌症候群
  • 平均年齡：38歲
  • 主要性別：女性多於男性（某些研究中比例為6:1）
  • 梨狀肌綜合症的發病率因缺乏基於證據證實，實際比例可能更高

病因與病生理學 


  • 梨狀肌起源於S2-S3椎體、薦粗隆韌帶韌帶和大坐骨孔的上緣，然後通過大坐骨切口通過，插入於大轉子上緣
  • 由L5、S1和S2神經支配


風險因子


  • 在大約20%的人群中，坐骨神經穿過梨狀肌，可能刺激神經並導致疼痛，根據研究坐骨神經與梨狀肌之間有六種不同解剖變異，不同型態的變異發生梨狀肌症候群的機率可能較高，不只是梨狀肌可能會壓迫坐骨神經，其他幾條髖關節旋轉肌肉也會，所以深臀症候群更貼切


  • 梨狀肌的附著位置變異也可能影響，只有53.6%的肌腱呈現傳統解剖，插入於大轉子的上緣
  • 長短腳可能使患者更容易出現症狀，Morton toe(第二腳趾比大姆趾長）可能因步態變化而使患者易受影響





病史 


  • 少於50%的患者有臀部創傷史
  • 臀部疼痛，可能伴有輻射到腿部，坐在硬表面會加劇疼痛
  • 如果疼痛在膝蓋以下，則不太可能是梨狀肌症候群
  • 女性可能抱怨性交痛的症狀(dyspareunia)


理學檢查


  • 疼痛表現為臀部的痙攣或疼痛，可能輻射到大腿後側，感覺“腿筋緊繃”
  • 對梨狀肌的深部觸診點壓痛
  • 坐姿時可能疼痛加劇
  • 髖關節活動度跟力量不受到太多影響
  • 在髖關節屈曲合併內收內旋動作時，臀部疼痛可能輻射到腿筋
  • 骨盆和/或直腸指檢可能引起同側坐骨結節近端疼痛


診斷工具


  • 臨床病史和理學檢查是診斷梨狀肌症候群的關鍵
  • X光：腰部跟骨盆的X光通常正常
  • 神經肌肉超音波檢查：協助判斷梨狀肌肥大與坐骨神經狀況
  • 電肌圖 (EMG) ：在內旋、屈髖的狀態下，腓骨神經和/或脛神經H反射延長，在某些研究中認為可支持診斷，不過梨狀肌症候群EMG通常是正常的，並不是推薦的診斷工具
  • 核磁共振 (MRI) ：可以協助診斷，在沒有明顯症狀的情況下，MRI不建議，因為許多坐骨神經痛的患者在MRI上並未表現肌肉肥大，而在MRI上觀察到肌肉肥大的報告中，有19%的無症狀患者
  • 建議可先進行為期6週的保守治療。如果症狀持續超過6週，再考慮進行MRI，MRI或CT掃描上顯示的梨狀肌的萎縮或纖維組織增加可支持診斷

初期治療 


  • 非類固醇抗炎藥 (NSAIDs) 和肌肉鬆弛劑治療，可考慮使用3-10天，短期藥物使用可能有益
  • 短期內的相對休息，但應盡快開始梨狀肌伸展和物理治療，物理治療包括梨狀肌的伸展和強化，包括矯正骨盆歪斜和長短腿造成的影響，深部肌肉按摩結合超音波治療
  • 長期治療：持續的腰部核心穩定訓練和梨狀肌伸展

  • 如果保守治療後無改善，可考慮在梨狀肌的痛點區域注射局部麻醉劑(4-6ml)，可考慮添加類固醇
  • 透過超音波導引注射的準確率為95％
  • 根據相關研究注射後15％可以完全緩解且無疼痛復發，8％經過重複注射後獲得2-4個月的緩解，37％獲得2-4個月的緩解後出現復發，24％獲得不足2週的緩解後出現復發，16％未獲得緩解。
  • 肉毒桿菌素在隨機、雙盲、對照試驗中顯示出可能益處，作用機制是通過注射肉毒桿菌素減少梨狀肌痙攣


手術


  • 如果保守治療失敗，手術鬆解梨狀肌周邊坐骨神經作為最後手段，有記錄的EMG神經損害患者在手術後釋放後有較佳效果。
  • 應鼓勵患者在手術後5至10天內進行可忍受的重量負荷，並逐漸恢復全面活動；建議手術後4至6週避免長時間坐著


預後


  • 預後取決於運動計劃和核心穩定性的程度，雖然核心訓練計劃不能保證終身緩解症狀，但更強的核心可以降低復發的機會
  • 缺乏早期診斷和治療通常會發生較多併發症


參考文獻
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