[運醫] 運動相關的骨盆撕脫性骨折 如何識別與治療

 

骨盆的撕脫性骨折通常發生在青春期運動員的未癒合骨突（次生生長中心），在青少年與兒童患者中，比起肌肉撕裂和拉傷，骨突撕脫性骨折更為常見，因為骨突是肌腱-肌肉交界處最薄弱的結構。

這類損傷大多因為突然、強力的向心或離心肌肉收縮所引起，不一定伴隨外部創傷，另外慢性損傷可能由反覆小創傷或過度使用造成

流行病學

• 主要發生在次生骨化中心尚未癒合的青春期，佔兒童骨盆骨折的13%至40%，骨盆骨突的骨化完全時間，AIIS 次要骨化中心最先閉合，而髂前上棘最後閉合
• 男性患者多於女性，比例約為3:1
• 髂前下棘（AIIS）佔33-49%的骨盆撕脫性骨折，坐骨結節佔11-30%，髂前上棘（ASIS）佔28-30%，髂嵴佔7%
• 雙側撕脫性骨折發生率約為6%

病生理學

• 通常發生在運動中，伴隨下肢肌肉的突然收縮，如跳躍、踢球或短跑運動
• 髂前下棘（AIIS）：常見於髖關節伸直和膝關節屈曲時股直肌的收縮，例如短跑衝刺、跳躍或踢球
• 髂前上棘（ASIS）：
  • 類型I：髖關節伸直和膝關節屈曲時縫匠肌的強力收縮，例如踢球
  • 類型II：在棒球運動中的扭轉動作和跳躍中，闊筋膜張肌的強力收縮
• 坐骨結節：膝關節伸直和髖關節屈曲時腿後肌群的強力收縮
• 髂嵴：腹部肌肉在轉身或側屈時的強力收縮

風險因素

• 青春期運動員參與劇烈運動（如足球、橄欖球）
• 短跑運動員（ASIS類型I，AIIS）
• 棒球擊球（ASIS類型II）
• 體操運動員、舞者、跨欄選手、舉重運動員（坐骨結節）

病史

• 運動員常報告有爆裂或撕裂感，可能出現嚴重的疼痛和骨裂部位的腫脹，伴隨跛行或無法承重，並伴有無力。
• 由於慢性的著骨點炎，急性損傷後可能伴隨數月的低程度疼痛
• 受傷時的活動有助於確定受傷機制
  • 嘗試踢球（ASIS）
  • 跨欄（坐骨結節）
  • 從後方被擒抱（髂嵴）
• 疼痛模式有助於確認撕脫骨折的位置：
• 坐骨結節撕脫骨折的疼痛可能放射至大腿後部
• AIIS和ASIS撕脫骨折的疼痛可能放射至大腿前部

理學檢查

• 症狀包括：
• 撕脫部位的疼痛和局部壓痛及腫脹
• 撕脫傷部位的運動受限
• 承重困難（有時無法承重）

• 理學檢查包括：
  • 觸診懷疑撕脫的部位。急性局部壓痛存在於附著的骨突上；可觸及撕脫的骨突碎片
  • 90%的ASIS撕脫骨折病例可觸及到髂嵴下方的疼痛腫塊
  • 評估肌力，因為撕脫骨折常見肌肉群的無力
  • 評估受累肌肉的主動和被動範圍運動：
    • ASIS類型I：髖關節被動伸展或主動屈曲時疼痛；髖關節被動內旋和主動外旋時也會疼痛
    • ASIS類型II：髖關節被動伸展和主動屈曲時疼痛；髖關節被動外旋和主動內旋時也會疼痛；髖關節主動外展和被動內收時也會疼痛
    • AIIS：髖關節被動伸展和主動屈曲時疼痛；膝關節被動屈曲和主動伸展時也會疼痛
    • 坐骨結節：髖關節被動屈曲和主動伸展時疼痛
    • 髂嵴：腹部肌肉收縮、軀幹側彎、抗阻髖外展時疼痛

診斷工具

• 骨盆的前後位X光片可顯示部分受累的骨突撕脫；碎片可能有輕微至嚴重的移位
• 慢性撕脫可能導致顯著的骨頭癒合不良，異位骨化的放射學表現可能與骨惡性腫瘤或骨髓炎混淆。
• X光片可顯示99%的撕脫骨折，超音波檢查（如可用）也是識別撕脫骨折的有用工具
• 當X光片和超音波檢查為陰性但臨床上仍懷疑有骨折時，核磁共振成像（MRI）應作為下一個診斷考量
• 超音波和MRI在年輕患者群體中更有用，因為X光片有時會呈偽陰性

初期治療

• 保守治療適用於骨折移位<1.5至2.0公分的患者
• 初期休息、冰敷和無或部分承重，通常持續1至3週，消炎止痛藥物（NSAIDs）可根據需要用於緩解疼痛
• 依疼痛和功能指導的分階段返回運動前的復健
• 一旦疼痛消失，逐步進行被動範圍運動練習和輔助部分承重
• 受傷後約1個月進行逐步阻力訓練
• 受傷後1至2個月，如無疼痛，進行積極伸展和運動特定活動
• 如患者運動和肌肉力量正常，2個月後可返回運動

手術

• 通常不需要手術，但對於功能需求高且撕脫位移的患者，可考慮手術治療
• 當碎片位移超過2公分時，復位和內固定（ORIF）是考慮的選項，當坐骨結節撕脫骨折位移超過1.5公分時，應考慮進行復位和內固定（ORIF）
• 當異位骨化或非癒合導致疼痛或功能障礙時，復位和內固定（ORIF）可能是合適的

後續追蹤

• 大多數骨折可以通過保守治療癒合，如果患者在分階段返回運動時持續疼痛或無力，應考慮重複X光片以評估骨癒合，異位骨化是非手術治療後最常見的併發症
• 運動員通常能夠恢復到完全活動，無限制或長期後遺症；然而，這可能需要長達6個月的時間
• 前上髂棘（ASIS）骨折可能導致股外側皮神經損傷，這通常會自行恢復，但對於嚴重且持續的症狀，可能需要手術或其他處理。坐骨結節骨折可能導致坐骨神經在瘢痕組織中被卡住，從而引起坐骨神經痛，導致久坐後疼痛

參考文獻

• Acta Biomed. 2018; 89(4): 470–476.
• POCUS J. 2022; 7(1): 140–143.
• Apophyseal avulsion fractures of the pelvis and hip | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
• Clinical Practice Guidelines : Pelvic Avulsion Injuries – Emergency Department (rch.org.au)