[游泳] 運動醫學系列 專項運動傷害：無法忽視的游泳肩

游泳運動傷害統計

游泳者特別依賴有力的上肢在水中推進，成功的游泳者通常具有一些特徵

較大的上肢與軀幹肌肉群
下肢瘦長，肩膀寬大
手或腳掌面積大
自由式與仰式通常會有較高的身材，而蛙式選手通常較矮

游泳選手相對於其他運動而言，急性受傷的比率不高，但長久累積下來的慢性運動傷害仍需要注意，根據美國國家大學體育學會統計，女生游泳運動員受傷的機率比男生高出58%！

另外新手運動員受傷機率比資深的高，非自由式訓練選手受傷機率比自由式高，大多數的受傷都與訓練過程有關。

根據研究肩痛是游泳選手最常見的肌肉骨骼疾病，盛行率大約40-91%，肩膀因為在上肢的推進過程中佔主導地位，除了蛙式之外，捷泳、蝶式跟仰式，上肢佔推動前進力量的75-90%，每次划手範圍都接近活動度的極限，歷年累積下來的練習很大，如果每次划手都有微小傷害，累積之後也很可觀，所以游泳肩的狀況在大部分泳姿的選手都值得注意。

在2017年義大利學者所做的青少年8個泳隊肩膀疼痛不同變量分析中，可以發現

短距離游泳運動員（50 m 、100 m、200m）的盛行率較高，分別為12%、41%、25%

不同泳姿肩部疼痛發生率，扣除混合式選手較少的影響外，以自由泳54.7%、蝶泳56.5%較高，另外仰泳40.3%、蛙泳44.9%較低

對游泳量的影響，約七成沒有減少，31%的人被迫減少游泳量，或者停止訓練和/或跳過後續訓練

疼痛出現的時間，少數10%的人表示在熱身時感到疼痛，27%的人在訓練前半段經歷過，大部分約47%的人在訓練後半段經歷過

為什麼會有游泳肩？

游泳肩Swimmer’s shoulder是1980年代Kenneday和Hawkins所提出的名詞，一開始是形容游泳訓練後所造成的棘上肌或二頭肌肌腱炎，後來的研究發現，除了肌腱，整個划手週期不同時期都需要穩定的肩胛骨為基礎，和同步協調的肌肉力量來穩定。

穩定性取決於靜態的穩定構造(肩關節盂唇和周邊韌帶)以及動態的穩定構造(肩部的旋轉肌群和肩胛肌)，所以周邊組織或骨頭造成夾擠、不穩定進而疼痛等狀況，也屬於游泳肩的一種。

來源:https://commons.wikimedia.org/wiki/File:914_Shoulder_Joint.jpg

肩關節鬆弛可能會對動態的穩定構造產生過度依賴，最終會造成不穩定的肩關節跟和肩膀疼痛，肌肉疲勞會造成力量失衡，產生動態不穩定的肩痛。

會造成游泳肩的因素可分為外在或內在因素，外在因素包括：突然增加的訓練量、輔助的陸地訓練計畫不足、游泳的方法錯誤等。

內在因素包括過度的關節鬆弛、姿勢不當、胸椎駝背、核心強度不足、肩胛骨運動不良、肩膀內旋不足、肩部旋轉肌群不平衡、旋轉肌群或胸大肌的柔軟性差。

肩胛骨運動不良(scapular dyskinesia)常伴隨著肩胛骨前傾的狀況，使得肩胛骨被伸展且肌力減弱，常有圓肩與頭前傾的狀況，側面看起來像烏龜的背與頭。

來源:
https://www.researchgate.net/publication/221974391_Does_scapular_dyskinesis_affect_top_rugby_players_during_a_game_season/figures?lo=1

有91%的年輕游泳選手肩膀疼痛與棘上肌肌腱病變有關，通常做理學檢查(impingement test))時會有陽性發現，整個自由式的划水過程中，不同階段會對不同構造造成撞擊，可以簡單分成3個階段，或者更細節的分到6-8個階段：

入水期(Catch/Reach)：關節囊前面、後上關節唇
推水期(Pull through)：棘上肌肌腱
恢復期(Recovery)：肩峰下滑囊、棘上肌、以及後上肩關節唇

相關的生物力學，目前研究推論有幾個方向

划水過程中前鋸肌的活動明顯較低，導致肩部不穩定和菱形肌的代償性使用，這兩塊肌肉有拮抗的作用，因此當菱形肌收縮時，拉力的方向與前鋸肌的方向直接相反，導致肌肉異步肩胛骨的動作和轉向不良會影響肩關節的穩定性。

恢復期的肩胛下肌活動減少和棘下肌活動增加有關，棘上肌持續活動而容易疲勞，另外肩胛下肌可能會降低其功能，以避免自由泳期間所需的內旋疼痛程度。

肩痛的游泳選手恢復期手肘下降幅度較大，觀察到肩膀疼痛的游泳運動員在手入水時，三角肌前束、中束、斜方肌上部和菱形肌的活動會減少，也是受傷後的特徵之一

極少數的狀況可能會壓迫肩頰上神經或胸長神經，造成肩膀後側疼痛、外展與內轉的力量減少、翼狀肩頰等症狀（可參考魔鬼藏在細節中的周邊神經傷害）

游泳肩該如何治療？

游泳肩的治療主要在減少肩峰下滑液囊和前肩峰下的壓迫，以及任何會引起關節盂唇和關節囊夾擊的狀況。

保守治療主要可分為幾個部分：肌力強化、伸展、泳池中的姿勢修正、儀器治療、局部注射、神經解套注射

1. 肌力強化包括：旋轉肌群(棘上肌、棘下肌、肩胛下肌與小圓肌)和肩胛骨穩定肌群：前鋸肌、肩胛骨後縮的肌群(下斜方肌與菱形肌)、肩胛下肌

2. 伸展動作加強：旋轉肌群後側肌肉棘下肌與小圓肌、肩胛骨穩定肌群、胸大肌、胸小肌

3. 姿勢修正包括：增加身體旋轉狀況、入水的角度增加（像蝶式一樣較外側，避免太靠近中線）、入水時的手和前臂避免過度內轉、建議雙邊換氣等

4. 儀器治療：超音波、干擾波、雷射、震波等，可以改善發炎，減少疼痛狀況

4. 局部注射：針對慢性發炎的肌腱、關節唇或者滑囊，使用適當的局部注射藥劑，例如局部類固醇、高濃度葡萄糖水或高濃度血小板血漿進行注射治療

5. 神經解套注射：如果有壓迫神經的部分，除了搭配保守治療之外，透過神經解套注射可以更有效緩解症狀

誰需要考慮手術？

只有那些經過保守治療後，仍繼續疼痛的游泳者才考慮手術。手術包括肩峰下切除術，旋轉肌群的清創或修復，關節唇修復或清創術，冠狀動脈韌帶切除術和遠端鎖骨切除術等。

了解造成的病因與病理狀況後，才選擇適當的手術方式。根據統計，游泳選手在術後可以回復到跟之前一樣具有競爭狀況的比率大約只有20％至56％。

參考文獻

Orthopaedic manifestations of swimming. The American journal of sports medicine. 1978
Impingement syndrome in athletes. The American journal of sports medicine. 1980
The Swimmer’s Shoulder: Multi-directional Instability Curr Rev Musculoskelet Med. 2018 Jun; 11(2): 167–171.
Medical Care of the Aquatics Athlete. Curr Sports Med Rep. 2015 Sep-Oct;14(5):389-96.
Int J Sports Phys Ther. 2017 Oct; 12(5): 798–811. PMID: 29181257. shoulder pain in competitive teenage swimmers and it's prevention: a retrospective epidemiological cross sectional study of prevalence

2018年1月13日星期六