脛後肌腱主要作為足內側弓的動態支撐，它能使足內翻（向內移動足部）和腳踝蹠屈（腳趾向下指），過度使用導致的脛後肌腱退化性損傷，也稱為脛後肌腱失能（PTTD）、脛後肌腱病變，脛後肌腱失能的特徵是沿著足部內側和內踝（內側腳踝骨/凸起）後方的疼痛，有時會伴隨腫脹。長時間站立、行走、跑步或跳躍通常會加重疼痛。
在晚期脛後肌腱失能，足弓可能會塌陷。一開始這種“扁平足”是靈活的（患者仍然可以形成足弓），但在晚期的階段，它可能會變得僵硬無法形成足弓。
脛後肌起源於脛骨後外側、腓骨後內側和骨間膜。它穿過小腿的深後室，其肌腱經過內踝後方，肌腱在此區域的血液供應最差，是最常見的破裂部位。在接近其遠端附著點，肌腱分為主要、足底和回返部分，主要部分附著到舟狀骨結節，足底部分附著到第二、第三、第四蹠骨，第二和第三楔骨以及骰骨。回返附著到跟骨的距骨支撐突
流行病學
- 過去研究認為跑步者中脛後肌腱失能的發生率為2.3-3.6%
- 脛後肌腱失能通常發生在肥胖的中年女性，在這一群體中的發病率高達 10%
- 糖尿病、高血壓、肥胖、既往手術、足/踝創傷和類固醇使用等情況在多達 60%的患者中發現
- 脛後肌腱失能是成人扁平足畸形的主要原因之一
風險因子
- 糖尿病、高血壓、肥胖、既往手術
- 訓練增加或運動類型改變
- 足部手術或意外創傷、嚴重的足內翻伴有足底外翻畸形
- 與類風濕性關節炎和血清陰性炎症性疾病可能相關
- 先前使用類固醇；局部注射為可能的肌腱斷裂原因
病史
- 最初，踮腳尖正常但疼痛，隨著病情進展，步態改變，無法踮腳
- 沿著脛後肌腱的疼痛，特別是在內踝附近跟內側足弓疼痛，疼痛偶爾向內側小腿區域輻射
- 症狀通常隨著長時間或劇烈活動而加重，特別是有強烈推蹬動作的活動
可分為三個階段
- 第一階段：輕度腫脹、內踝疼痛、正常但疼痛仍可踮腳尖，無足部或踝關節畸形
- 第二階段：足弓扁平化、後足仍有活動度、中足外展、肌腱失能或破裂，無法踮腳尖
- 第三階段：第二階段的跡象惡化，但後足畸形變平
理學檢查
- 脛後肌腱觸痛，特別是在內踝後方
- 內踝附近的足部腫脹
- 與未受影響的足相比，有明顯的內側縱弓扁平
- 後足外翻增加：從後面看病人時可見更多腳趾（“too many toes sign”，晚期表現）
- 單腿踵起測試：患者站在受影響的足上，嘗試踮起腳跟，而另一隻腳離地。肌腱病變時，患者可以踮起受影響的腳跟，但會有疼痛。重複踵起可能顯示肌腱的某些無力和疼痛，並且在踮腳過程中後足位置持續外翻
- 肌腱力量測試異常：足底屈曲和外翻，然後抵抗患者嘗試內翻的動作（避免背屈，因為前脛骨肌可能幫助足內翻）
診斷工具
- 可以透過臨床診斷，不一定需要影像學檢查
- X光片通常正常，但在早期階段可能顯示出輕微的角度變化，足部的負重前後位和側位X光，以及踝關節的前後位、側位和踝孔視圖
- 有部分研究認為經驗豐富的醫師使用高解析度超音波檢查，診斷脛後肌腱失能的準確性可能超過MRI，超音波可以檢查肌腱的大小，觀察任何肌腱退化或發現圍繞肌腱的組織中的液體，這些可能出現在 PTTD 的早期階段
- MRI 可以確定肌腱及周圍肌肉的狀況，在後期階段，MRI 可用於計劃手術治療
保守治療
- 早期治療對於防止從第一階段進展到第二或第三階段至關重要，對於第一或第二階段的患者，使用鞋墊、小腿肌伸展、搭配結構化的運動計劃
- 主要集中在疼痛控制，因為發炎大多僅在症狀的初期階段出現，不建議將局部類固醇注射到滑液鞘內，這與肌腱斷裂有關，可考慮增生注射減少症狀
- 使用保守治療：
- 教育：行為諮詢的5A構造：評估、建議、同意、協助和安排。
- 減少負擔：穿著有支撐性的鞋子，選擇提供額外足弓支撐的鞋子，避免穿著可能增加受傷風險的鞋子，包括高跟鞋、厚底鞋和人字拖。使用市售（OTC）或定制的內側足弓鞋墊，相對休息（交叉訓練——如耐力跑或游泳），建議使用帶踝關節支撐和內側縱弓支撐的鞋墊。
- 重新負荷：有控制地重新負荷，專注於同心或偏心運動，過渡到支持體重的訓練（如在水中跑步機訓練），逐漸擺脫鞋墊
- 預防：逐漸恢復活動來預防疾病的進展和復發
- 治療性運動
- 腳掌對腳掌：初始100次，逐步增加到300次。
- 雙腳提踵：逐步增加到50次。雙腳上升，雙腳下降。上肢支持平衡，膝蓋完全伸展，腳平行且腳跟併攏。
- 帶阻力帶的內翻運動：逐步增加到200次。初始允許短暫休息，逐步增加到200次連續，開始使用黃色阻力帶，逐步增加到橙色/紅色。
- 帶阻力帶的外翻運動：逐步增加到200次。初始允許短暫休息，逐步增加到200次連續。開始使用黃色阻力帶，逐步增加到橙色/紅色。
- 腓腸肌/比目魚肌拉伸：每次30秒，重複3次，腳趾向前，不要外八
手術
- 第一或第二階段應保守治療約3到4個月，然後再考慮手術：
- 肌腱鞘釋放、瘢痕組織切除和部分滑膜切除是典型的手術處理方法
- 後脛骨肌腱鞘內鏡手術可以有效減少疼痛並減少對更具侵入性手術的需求
- 第三階段存在固定畸形，肌腱重建無法解決問題。通常需要進行距下關節或關節融合術以改善症狀，手術的相對禁忌症包括：關節過動症、神經肌肉疾病、嚴重的距下關節炎、相對肥胖、年齡>60-70歲
預後
- 經保守治療後的復發率為50-75%
- 經手術治療後的復發率為5-20%
- 術後3至4個月內可恢復日常活動，6至18個月內可完全恢復運動
參考文獻
- https://www.orthobullets.com/foot-and-ankle/7020/posterior-tibial-tendon-insufficiency-ptti
- J Family Med Prim Care. 2015 Jan-Mar; 4(1): 26–29.
- BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Sep 19;4(1):e000430.
- tib-post-tendon-dysfunction-protocol.pdf (allinahealth.org)
- BMJ. 2004 Dec 4; 329(7478): 1328–1333.
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