髖關節外側大轉子區域的疼痛和壓痛被稱為轉子滑囊炎（trochanteric bursitis），近期研究稱之為大轉子疼痛綜合症（greater trochanteric pain syndrome），因為疼痛的病因可能來自多個來源，包括滑囊、臀大肌腱或髂脛束，也包括臀中肌和臀小肌的肌腱病變和撕裂
髖部肌腱病變普遍存在，影響深遠且大多不會自我痊癒，對於後續的治療或運動恢復狀況需要關注
流行病學
- 發病率在40到60歲之間達到高峰
- 女性多於男性，比例約為4:1
- 跑步者中常見
病生理學
- 滑囊炎的病因
- 來自於骨性結構與覆蓋滑囊的肌肉、肌腱或筋膜組織之間的反覆摩擦
- 也可能是由於髖部外側的直接重擊創傷引起的發炎
- 肌腱病變的病因：
- 肌腱急性或慢性過度使用引起的肌腱變化
- 肌腱無力或緊繃也會導致此情況
風險因子
- 同側或對側髖關節炎
- 腰椎的退行性變化
- 膝關節的退行性變化
- 兩腳腿長不等
- 全髖關節置換術
- 代謝風險因素（例如肥胖、高膽固醇血症和糖尿病）
- 纖維肌痛症
- 髂脛束症候群
- 髖外展肌和/或髖外旋肌無力
- 扁平足
- 過度或迅速增加的活動量
- 在硬或傾斜表面上訓練
- 缺乏緩衝的鞋子
- 髖內旋受限
- 局部創傷
病史
- 主要症狀是局部疼痛，疼痛通常位於髖關節外側
- 疼痛可能會延伸至大腿外側或腹股溝區域
- 常見的加重因素包括不良姿勢、長時間行走、坐著後站起來、側躺在患側、蹲下和爬樓梯等活動
理學檢查
- 大轉子區域壓痛是主要的診斷指標
- 患肢站立30秒內可能出現疼痛
- 其他理學檢查方法可能陽性但特異性較低：
- 髖關節被動旋轉、外展或內收時疼痛
- 髖關節抵抗性髖外展、外旋或內旋時疼痛
- Trendelenburg sign 陽性
- 其他相關檢查：
- Patrick-FABERE測試以評估薦髂關節功能或髖關節病變
- Ober test以評估髂脛束柔韌性
- 髖關節的屈伸活動以檢查髖關節病變
- 測量腿長以檢查差異
- 檢查足部以發現扁平足或過度內翻
- 下肢神經學檢查以排除腰椎根神經病變或神經肌肉疾病
診斷工具
- 血液檢查通常無異常變化
- 影像學檢查不是診斷的必要條件，若進行X光檢查，包括患側髖關節的前後位和青蛙腿位
- X光片通常正常，但在慢性滑囊炎或慢性肌腱病中可能顯示大轉子處的不規則骨形成或骨刺，還需要確認髖關節或腰椎退行性病變相關的變化
- 超音波可用於幫助診斷和管理臀肌肌腱撕裂，可能比MRI更準確
- MRI主要是針對髖關節深層的結構損傷或腰椎椎間盤、神經壓迫
初期治療
- 採取多模式保守治療，效果大致上不錯，主要包括：
- 冰敷
- 短期止痛藥、消炎藥物（NSAIDs）使用
- 短期減少加重症狀的活動，如跑步或長時間站立或行走
- 避免側躺在患側，睡覺時可在膝蓋間放置枕頭
- 復健與訓練計劃，重點包括：
- 伸展臀部和腰部肌肉
- 改善髖關節和腰部的柔韌性問題
- 逐漸增強髖外展肌和外旋肌力量
- 過去研究支持對於臀肌腱病變，適當衛教加運動和皮質類固醇注射的使用，在八週內比不治療有更高的整體改善率和較低的疼痛強度，而且衛教加運動導致的整體改善優於皮質類固醇注射的使用，但在疼痛強度上沒有差異。結果支持運動作為臀肌腱病變的有效處理方法
額外治療
- 注射類固醇：可以使用1mL（Dexamethasone）4mg/mL，或1mL（Triamcinolone）40mg/mL
- 體外震波療法（Extracorporeal shock wave therapy）：適用於困難性病例
- 血小板血漿（PRP）注射：對於困難性病例可考慮
- 深層摩擦按摩：包括對大轉子、臀部和髂脛束區域的深層摩擦按摩
- 體重控制（Weight loss）：肥胖者需要
- 處理腿長差異和足部問題，如扁平足或過度內翻
- 對於需要反覆進行關節/滑囊抽吸或最終需要手術切除滑囊的患者，建議轉診風濕病科或骨科
手術
- 手術通常僅在保守治療失敗的困難性病例中考慮
- 各種手術方法包括：
- 開放手術，包括髂脛束的切開減壓以及滑囊切除
- 關節鏡滑囊切除
- 針對肌腱撕裂傷的修補
預後
- 大多數患者對保守治療有良好反應
- 50%的患者在三個月內自發或保守治療後無症狀
- 70%的患者在一年內無症狀
- 30%的患者在數年內持續有症狀，其中66%的患者通過抽吸或體外震波療法得到改善
- 剩下的10%患者需要手術治療
- 不良預後指標包括女性、雙側肢體影響、慣用肢體影響或多發性鈣化肌腱炎。這些高風險的患者，在疾病過程中早期進行更積極的治療可以改善長期結果
參考文獻
- Rheumatol Adv Pract. 2024; 8(2): rkae022.
- BMJ 2018 May 2:361:k1662.
- https://roh.nhs.uk/services-information/therapy/gluteal-tendinopathy
沒有留言:
張貼留言