[運醫] 棒球選手的惡夢 手肘尺側副韌帶 (UCL) 損傷

 

尺側副韌帶 (UCL) 的損傷通常是由急性或慢性的外翻壓力導致肘部的扭傷或撕裂，導致疼痛、不穩定性和功能障礙。主要機制有兩種：一是由於重複的外翻過載導致 UCL 的慢性撕裂，另一種是較少見的急性創傷性撕裂

流行病學

• 大多數 UCL 損傷發生在棒球選手中，但也可能見於角力選手、標槍選手、網球選手、美式足球選手、排球選手和急性創傷受害者中
• UCL 損傷在骨骼成熟的運動員中更為常見，但在骨骼未成熟的運動員中發病率正在上升
• 主要發生於男性運動員
• 雖然 UCL 損傷的確切患病率尚不清楚，但近年來在專業、大學和高中運動員中進行的手術重建數量明顯增加

病生理學

• UCL 是肘部在屈曲時抵抗外翻壓力的主要支持的地方，UCL 由三部分組成：前束、後束和橫韌帶
• 前束由前帶和後帶組成，其相互功能是肘部的最重要內側穩定器，前束的破裂被認為是 UCL 的完全撕裂。後束在屈曲超過90度時提供次要約束。橫韌帶是關節囊的延伸，對外翻穩定性沒有太大貢獻
• 重複的外翻負荷主要由 UCL 和前臂屈肌吸收。隨著時間的推移，UCL 可能會超過負荷，發生微創性撕裂，可能導致投擲運動的動力學改變，前述累積的微創傷可能導致 UCL 的破裂
• 改變的機械結構會導致投擲準確性和速度下降
• 急性破裂可能發生在先前已經變弱的韌帶或在正常韌帶承受極端外翻壓力時，如肘部脫臼

風險因子

• 參與需要反覆過度外翻壓力的運動，如高速投擲或過頂活動，是慢性損傷的風險因子
• 接觸性運動或具有顯著跌倒風險的運動是急性損傷的因素
• 運動過早專項化、過度投擲、投球技術不良和運動鏈中的薄弱環節也增加了風險

病史

• 急性撕裂時，運動員可能會感到突然疼痛，有時伴隨可聽到的破裂聲，且無法繼續比賽
• 慢性損傷表現為持續性的肘部內側疼痛，通常伴有投擲力量和準確度的下降

理學檢查

• 沿尺骨結節有壓痛感，可能存在關節積液和尺神經壓痛
• 常見屈曲到底，末端伸展時疼痛
• 外翻壓力valgus stress測試：檢查員穩定手臂並將肘部彎曲至30度，施加外翻壓力。如果運動員感到疼痛、恐懼或不穩定，則測試為陽性
• Milking maneuver手法：前臂旋後，肘部彎曲至90度，通過拉拇指施加外翻壓力，同時在尺骨結節處觸診。如果運動員感到疼痛、恐懼或不穩定，則表示尺側副韌帶損傷，但該測試可能會出現較高的假陽性結果

• Moving valgus stress 測試：此測試對 UCL 損傷高度敏感和特異。對肘部施加恆定的外翻壓力，然後通過屈伸弧移動關節。如果運動員在70到120度屈曲之間疼痛復發，則測試為陽性

鑑別診斷

• 屈肌/旋前肌肌腱炎或撕裂
• 尺神經炎或脫位
• 肱內側肌腱脫位
• 游離體骨頭
• 鷹嘴突骨贅
• 內上髁撕脫性骨折
• 旋前症候群

診斷工具

• X 光：應進行肘部的三個角度系列以評估骨贅、韌帶或軟組織內的鈣化、關節表面損傷和游離體骨頭。壓力 X 光可能顯示與對側肘部相比關節擴大；關節開口差異超過1mm暗示UCL可能損傷
• 超音波 (US)：在經驗豐富的醫師手中，超聲波可以顯示 UCL 的破裂（與未受傷一側比較，透過超音波加上壓力可能有幫助）
• 核磁共振 (MRI) 關節造影比單獨 MRI 更能診斷 UCL 撕裂，MRI 可檢查 UCL 拉傷、部分撕裂或完全撕裂，以及評估關節面和周圍軟組織結構
• 關節鏡可以評估和治療相關的關節損傷

初期治療

• 治療計畫
  • 無部分撕裂的扭傷（影像顯示水腫但無明確撕裂）應通過復健治療，包括運動特定訓練來處置
  • 低程度部分撕裂應通過停止運動，隨後進行長期復健和運動特定訓練來治療
  • 高程度部分撕裂（特別是遠端）以及完全撕裂在高需求投擲運動員中應考慮手術重建治療
• 急性損傷應通過運動休息、冰敷、消炎止痛藥 (NSAIDs) 和吊帶固定，應小心避免在尺神經上直接冰敷
• 注射治療
  • 皮質類固醇注射不應在此區域使用，因為有弱化韌帶的風險
  • 有一些證據支持，血小板濃厚注射治療 (PRP) 相較於單純的休息和復健治療能成功改善低級部分撕裂的結果
  • PRP 治療對於 I 型和 II 型 UCL 部分撕裂在結合物理治療和訓練計劃預後很高，對於III 型 UCL 完全撕裂顯示出高成功率，但案例較少，IV 型 UCL 多處撕裂似乎對 PRP 注射治療反應不佳。
• 復健計畫
  • 運動範圍 (ROM) 練習在疼痛減輕後開始
  • 疼痛消失後，開始加強腕屈肌和伸肌群，然後是肩胛骨穩定訓練
  • 投擲和外翻應力限制至少 6 週
  • 當運動員擁有完整的力量和無痛的外翻測試時，開始進行結構化的運動專項計劃，例如間歇投擲計劃
  • 運動員在感到疼痛的任何時候都可以休息
• 參加投擲運動的運動員應該包括核心穩定性、肩袖和前臂肌肉強化以及後囊膜拉伸在內的體能訓練計劃，投擲運動員每 12 個月建議有 3 到 4 個月的休息時間

手術

• 適應症：高競技運動員的完全破裂或3 至 6 個月保守治療失敗，UCL 重建仍然是完全 UCL 撕裂手術治療的黃金標準。改良的 Jobe 技術和docking 技術有優異的結果，回到比賽的比率在 80-90%之間
• 常見手術方法：Tommy John 手術（尺側副韌帶重建術），包括使用自體或異體肌腱來重建損傷的韌帶
• 手術程序：在肘部內側切口，移除損傷的韌帶，並將新的韌帶移植物通過骨隧道固定
• 在一些近端或遠端插入 UCL 部分撕裂的情況下，UCL 修復可能是一個可行的選擇。UCL 的手術重建是使用手掌長肌、腳趾伸肌或其他肌腱移植物通過屈肌-旋前肌束中的肌肉分裂方法進行的
• 併發症：可能包括感染、神經損傷、持續疼痛或不穩定性，但大多數運動員能夠成功恢復

後續追蹤

• 手術之後是較長的術後復健與回場訓練
  • 固定 10 至 14 天后，開始進行 ROM 練習
  • 通常建議在 6 週之前使用護具
  • 在術後 4 個月之前避免外翻壓力， 在大約 4 個月時啟動間歇投擲計劃，並進行輕鬆的投擲。如果運動員在完全力量和 ROM 下無疼痛，則允許在 9 到 12 個月時恢復競技投擲。
  • 如果再次出現疼痛，運動員都需要休息
• 初次接受副韌帶重建手術（primary UCLR）後，美國職棒大聯盟（MLB）投手在約 12 個月內有 80%至 97%的情況下重返賽場；然而，重返同一水平的比賽（RTSP）的情況較少且需要更長時間，約有 67%至 87%的 MLB 投手在約 15 個月內重返賽場
• 如果revision UCLR韌帶重建，MLB 投手的 RTP 率略低，範圍在 77%至 85%之間，而 RTSP 率則在 55%至 78%之間
• 另外捕手的 RTP 率（59%-80%）通常低於內野手（76%）和外野手（89%）的 RTP 率

參考文獻

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