[運醫] 走出足部疼痛，了解跗骨管症候群TTS症狀、診斷及治療方案

 

跗骨管症候群（Tarsal Tunnel Syndrome, TTS）是一種壓迫性神經病變，因為脛神經或其分支在內踝處經過跗骨管時被壓迫，導致內踝及足底疼痛或異常感覺，這種情況也稱為脛神經受壓症候群（posterior tibial nerve entrapment），症狀類似初期糖尿病神經病變和足底筋膜炎

流行病學

• 流行病相關數據差異大，這種情況相對罕見，臨床醫生對此病的警覺性較低，而導致漏診或誤診，一些足科醫生認為 TTS 相當常見，而大多數神經科醫生和電生理學家則認為它相當罕見。
• 女性患者多於男性
• 常見於運動員和長期站立的人群
• 多達 43% 的患者有創傷史，包括踝關節扭傷等事件

病生理學

• 跗骨管是由前方的脛骨遠端、外側的距骨和跟骨，以及內側的屈肌支持帶（laciniate ligament）所構成，屈肌支持帶是管道的頂部結構
• 跗骨管內的結構包括脛神經、脛動脈和靜脈、屈拇長肌（FHL）、屈趾長肌（FDL）及脛後肌腱，後脛神經在 FDL 和 FHL 肌肉之間通過，然後在跗管中分叉，形成內側足底(medial plantar nerve)和外側足底神經(lateral plantar nerve)。在 5%的人中，分叉發生在跗管的近端
• 脛神經在跗骨管內分支為內側足底神經、外側足底神經和跟骨內側神經
  • 內側足底神經負責內側足底和前三個半腳趾的感覺，供應第一掌側肌、拇外展肌、趾屈肌短肌和拇屈肌短肌的運動
  • 外側足底神經負責外側足跟和最後一個半腳趾的感覺，提供提供屈指肌短肌、方形足肌和小指外展肌的運動
  • 內側跟骨神經負責足跟的後方及內側感覺，內側跟神經通常在距骨隧道近端從後脛神經分支出來，並為後內側腳跟提供感覺神經支配。這條神經在 25%的患者中從外側足底神經分岔或位於屈肌支持帶的表面
• 跗骨管症候群可依壓迫位置分為近端和遠端兩種類型，取決於是否是脛神經本身（近端）或其末端分支（遠端）受到壓迫，成因可能是內在或外在的，可能涉及三個神經分支中的一個或多個（跟骨神經、內側足底神經和外側足底神經）
• 解剖上脛後神經跟動脈都有一些變異，可能跟TTS的發生有關，但需要更多的研究
• 後脛神經根據分叉點位置，有四種類型的分支模式
  • 類型 I：後脛神經的分叉點位於距距踝隧道近端的情況在 60 例中有 11 例（18.33%）
  • 類型 II：分叉位於踝隧道的上邊界，共有 3 例（5%）
  • 類型 III：這種模式是最常見的。分叉位於踝隧道內，這種模式有 42 例，比例為 70%
  • 類型 IV：即踝隧道的遠端。這種模式有 4 例，佔患者的 6.67%
• 脛後動脈分為兩個主要分支，即內側和外側足底動脈，兩側均有緊密伴隨的靜脈。後脛動脈的分叉點均位於跗管內，且有兩種類型的分支模式。
  • 類型 I：後脛動脈的分叉點位於跗管內，靠近近端，約71.67%
  • 類型 II：分叉點位於跗管的末端部分。總計 28.33%

風險因子

• 跗骨管內容積減少或壓力增加
• 局部組織增生（如屈肌支持帶、拇趾外展肌）
• 壓迫性病變（如腱鞘囊腫、脂肪瘤、骨刺）
• 腱鞘炎
• 局部外傷
• 過去的手術
• 瘢痕組織形成
• 足部或踝關節異常（如扁平足）
• 足跟變形（如足跟外翻或內翻）
• 重複性活動
• 體重增加
• 下肢水腫
• 變異的附加肌肉（如附加脛後肌）
• 系統性疾病（如糖尿病）

病史

• 跗骨管症候群 (Tarsal Tunnel Syndrome, TTS) 的臨床表現多變且不具特異性
• 可能與創傷或重複性活動（如跑步）有關
• 內側足部及足底有麻木、刺痛、灼熱感，症狀可能擴展至小腿或腳趾
• 足弓中部有抽筋感，通常是單側
• 症狀在一天中會逐漸加重，長時間站立或行走會加劇症狀，休息可減輕症狀
• 患者可能習慣於脫鞋來減輕不適
• 通常不會有早晨的疼痛，也不會有明顯足跟疼痛
• 過度活動後的夜間疼痛可能導致患者醒來

理學檢查

• 足底麻木/刺痛，初期為間歇性，後期可能變為持續性，並可轉為燒灼感
• 足底疼痛在行走和足背屈時會加重
• 夜間疼痛常在行走後緩解
• 疼痛在一天結束時加劇
• 偶見神經路徑上的梭狀腫脹，晚期可能出現肌肉無力或喪失，預後不佳
• 當在跗骨管上方敲擊時，疼痛可能會向上放射到小腿中部（Valleix現象）
• 檢查時應觀察足部的生物力學異常，例如過度足外翻或足內翻
• 應觀察是否有腫脹或趾頭攣縮（晚期可能出現）
• 輕觸誘發感覺異常，足底針刺感減弱
• 內在肌肉無力可能存在，但難以評估，拇趾外展肌或小趾外展肌的萎縮是晚期表現
• Tinel sign 輕敲徵象：在跗骨管上敲擊時引發感覺異常：特異性為 70% 到 90%
• cuff sign壓迫徵象：腿部壓力裝置引發疼痛
• 背屈-外翻測試：將足部置於最大背屈和外翻位置，然後最大程度背屈跖趾關節並維持5-10秒引發疼痛：82% TTS 患者中呈陽性
• Trepman測試：最大足底屈曲和內翻
• 三重壓力測試：Tinel測試與Trepman測試的組合，持續30秒

診斷工具

• 初步檢查可採用X光，以排除形態學或結構異常
• 超音波檢查可評估脛神經的橫截面積是否增大，跗骨管內橫截面積的比率若大於1（敏感度74%，特異度100%），即表明可能存在跗骨管症候群。也可用於評估軟組織結構，這種技術可以可檢查後脛神經及其分叉
• MRI是評估因異常肌肉、腱鞘囊腫或腫瘤而造成的壓迫的標準，但對於診斷 TTS 的敏感性不高，可能有助於排除或確認患者症狀的其他原
• 電生理檢查可排除由於上游神經病變引起的雙重壓迫綜合徵
• 電位圖（EMG）用於評估運動潛伏期，但在評估足內在肌時有較高的假陽性率
• 神經傳導檢查（NCS）對於評估感覺動作電位有助於提高敏感性，但通常用作診斷的輔助工具，因其常出現假陰性結果

初期治療

• 保守治療是優先選擇的方式，包括：
• 物理治療的軟組織療法，包括超音波、離子導入、音波導入和電刺激，可能有助於減少疼痛
• 局部使用麻醉藥和皮質類固醇注射也可以用於緩解疼痛和確診，神經節囊腫可以在超音引導下進行抽吸

短期藥物

• 消炎止痛藥 (NSAIDs)
• 皮質類固醇注射
• 三環類抗抑鬱藥可用於慢性疼痛的治療
• 維他命B群補充可能有助於神經修復

額外治療

• 其他非手術性療法包括冰敷、相對休息，以及減少鞋子或衣物對局部的壓迫
• 客製化足弓支撐的矯正鞋墊，矯形鞋可用於矯正生物力學異常並減輕壓力
• 內側跟墊或跟座可能通過翻轉腳跟來減少神經牽拉
• 可以嘗試夜間夾板
• 下肢及足部肌肉的伸展和強化運動，後脛肌的強化訓練和運動肌貼可以通過支撐足弓和減少該區域的生物力學壓力來改善足部穩定性

手術

• 手術涉及從內踝附近的近端附著點切除屈肌支持帶，直到支持跟骨，手術成功率從 44%到 96%不等。
• 術前有陽性 Tinel 徵象的患者在手術減壓後的反應通常比沒有的患者更好
• 年輕患者以及症狀較短、早期診斷、病因明確且沒有先前踝關節病理的患者對手術的反應也較好。
• 若非手術療法無效，則考慮手術治療，包括：
  • 跗骨管內脛神經及其分支的減壓手術
  • 屈肌支持帶釋放術
  • 拇趾外展肌筋膜釋放術
  • 冷凍手術（但仍需更多研究支持）
• 手術後物理治療旨在控制疼痛、腫脹和發炎

後續追蹤

• 定期進行感覺測試跟檢查，以監控患者變化
• 若在手術介入後延遲超過10個月，神經恢復的效果可能較差
• 若不治療，患者可能會有永久性神經損傷，導致持續性疼痛、運動功能缺損、足底潰瘍或複雜性區域疼痛綜合症的風險
• 若手術釋放後症狀復發，通常與初次減壓不足有關

預後

• 預後與治療的早期介入和復健計劃的遵從性有關
• 早期手術干預可改善由內在因素導致的神經壓迫和持續性症狀
• 大多數患者在非手術治療下可獲得良好結果，但若有持續性症狀，手術通常可提高90%的症狀改善率

參考文獻

• Tarsal Tunnel Syndrome | Musculoskeletal Key
• Sci Rep. 2017 Apr 11;7:46351
• Healthcare (Basel). 2024 Oct 17;12(20):2071.