小腿像被人踹了一下？！
門診有不少病人小腿嚴重撕裂傷的時候，進來診間的時候就這樣說，需要考慮小腿肌肉撕裂傷、阿基里斯肌腱斷裂等，而其中小腿由三塊主要的肌肉構成，包括較淺層的內外側腓腸肌，跟深層位在中間的比目魚肌。
最早在1883 年研究描述於一名網球運動員症狀，當時被歸因於腓腸肌腱的斷裂。腓腸肌腱在這種傷害中已被牽涉多年，其中內側腓腸肌損傷，也稱為「網球腿」，是指內側腓腸肌的肌腱肌肉部位因為足部在離心負荷下突然背屈而導致不同程度的損傷（運動員也可能在主動足底屈曲時，外力導致突然拉伸或背屈）。在運動中發生，但受影響的受傷機制也可能與工作有關。
草地網球作為一項運動始於 1874 年，第一版規則於 1875 年撰寫，首屆溫布頓錦標賽則早在 1877 年舉行。網球迅速變得非常受歡迎，德克·沃頓·P·胡德博士（Dr Wharton P. Hood）本人也參與了這項運動，根據自己 14 年的臨床經驗撰寫了題為《On lawn-tennis leg》的文章，新運動的出現導致新傷害和以人名命名的名稱，可能源於這篇文章。
肌肉拉傷最常發生在雙關節肌肉，例如腿後肌群、股直肌和腓腸肌。因此，當提到「小腿拉傷」時，通常是指腓腸肌拉傷。各種運動如橄欖球、足球、網球、田徑和舞蹈都受到小腿肌肉拉傷的影響，在足球中，92%的傷害是肌肉傷害，其中 13%是小腿傷害。
風險因子
- 男性
- 40到60歲之間
- 參與需要快速加速的運動（如網球、壁球、爬坡跑步及跳躍性田徑項目），甚至可能在爬樓梯等相對較低強度的活動中發生
- 未充分熱身的肌肉更易受傷
- 長時間活動期間，肌肉疲勞且協調性不佳也會增加受傷風險
病史
患者通常在小腿內側受傷時會聽到清晰的爆裂聲或撕裂感，可能形容感覺像被棍棒敲擊，近端內側肌腱交接處的拉傷是腓腸肌受傷中最常見的類型，腓腸肌以 Type II 肌肉為主，有更好的爆發力，內側的肌肉比外側更容易受傷。
與腓腸肌不同，比目魚肌被認為受傷風險較低，它僅跨越踝關節，主要由第一型慢縮肌纖維組成，與腓腸肌的受傷相比，比目魚肌的拉傷在臨床表現上往往不那麼戲劇化，且相對較為亞急性，這種情況經常發生在中年、體能差和/或身體活動量大的患者身上。
理學檢查
- 小腿腫脹不對稱，可量測到小腿圍度增加，腫脹可能延伸至踝部
- 小腿內側有瘀血現象，也可能延伸到腳踝後側
- 內側腓腸肌處出現可見或可觸及的缺損
- 小腿觸診時會感到疼痛，尤其是在內側肌腱肌肉交界處
- 周邊脈搏應該是正常的
- 足部被動背屈（往上拉）會引起疼痛、足底屈曲的主動抗阻力測試也會引起疼痛
- Thompson測試來排除阿基里斯腱斷裂
鑑別診斷
- Baker囊腫破裂
- 深靜脈血栓（DVT）
- 蹠肌腱斷裂
- 阿基里斯腱斷裂
- 內側腓腸肌斷裂後的急性筋膜室症候群
- 慢性運動誘發筋膜室症候群（後側）
- 後脛腱斷裂或腱炎
- 腘動脈夾迫症候群
損傷分級
I 級（Grade I）肌肉拉傷
- 症狀：
- 可能會有緊繃感
- 可能能夠繼續活動，沒有疼痛或有輕微不適
- 活動後緊繃和/或疼痛增加
- 單側小腿抬起或跳躍時的疼痛
- 平均回到運動的時間：
- 14 - 21 天
II 級（Grade II）肌肉部分撕裂傷
- 症狀：
- 活動時小腿劇烈疼痛
- 可能會有肌肉腫脹、出現輕度至中度的瘀傷
- 主動足底屈曲時的疼痛、喪失背屈能力
- 平均回到運動的時間：
- 21 - 42 天
III 級（Grade III）肌肉完全撕裂傷
- 症狀：
- 小腿劇烈且即時的疼痛，通常在肌腱交接處
- 無法繼續進行活動
- 受傷後幾小時內出現相當明顯的瘀傷和腫脹
- 無法收縮小腿肌肉、可能有肌肉明顯凹陷
- 平均回到運動的時間：
- 治療後2- 3個月以上
解剖構造
這部分的解剖構造跟分級以及診斷有很大關係，影響內側腓腸肌的傷害在表現上有很大的多樣性，儘管發生的傷害機制相同，但預後卻高度變化，而這一切都可以通過超音檢查觀察，2007年有研究描述主要的構造包括這些解剖
- MGA（內側腓腸肌腱膜）
- SA（比目魚肌腱膜）
- FGA（自由腓腸肌腱膜）
- AT（跟腱）
診斷工具
- 可依臨床發現診斷，無需進行進階影像檢查，但不易判斷嚴重程度
- X光片：可用於排除撕脫性骨折或鈣化性肌腱病
- 核磁共振（MRI）：最具靈敏性和特異性的影像技術，可顯示受損軟組織及周圍結構，通常耗時長且須自費時費用高
- 超音波（US）：有助於排除DVT或阿基里斯腱斷裂，也可用於持續觀察小腿受傷程度和癒合情況，是相對方便且容易追蹤，費用較低的檢查
- Type 1：myoaponeurotic injury肌肉腱膜連接處的損傷
- 內側腓腸肌腱膜：完整
- 纖維脂肪隔膜外觀：收縮
- 肌肉纖維狀態：收縮
- 血腫滲透：在隔膜與腱膜之間
- 血腫：無
- 同步運動伴隨著踝關節的足底屈曲和背屈：良好
- Type 2 : gastrocnemius aponeurotic injury影響到腱膜，可看到不連續或血腫
- 內側腓腸肌腱膜：破裂(依程度決定2a或2b)
- 纖維脂肪隔膜外觀：收縮
- 肌肉纖維狀態：收縮
- 血腫：在隔膜和筋膜之間
- 血腫：肌肉間隙 (+/-)
- 同步運動：取決於腱膜破裂的寬度
- Type 2a : gastrocnemius aponeurotic injury (橫向掃描<50% GA)
- Type 2b : gastrocnemius aponeurotic injury (橫向掃描>50% GA)
- Type 3 : free gastrocnemius aponeurotic injury ：影響到肌肉自由腱膜，位置在遠端
- 內側腓腸肌腱膜：自由腱膜受影響
- 纖維脂肪隔膜外觀：相當正常
- 肌肉纖維外觀：相當正常
- 血腫滲透：無或非常輕微
- 血腫：無
- 同步運動：通常保持不變
- Type 4： mixed injury :Type 2B + Type 3 的混合，需要最久的復原時間
治療
- 一般措施
- 減少腫脹：抬高患肢、壓迫性敷料或護套，以及每天3至4次的10-20分鐘冰敷，到腫脹感減少
- 短期減少負重：可能需要單側或雙側拐杖協助，如果疼痛有改善建議早期開始部分負重
- 踝部/足部輔具：保持踝部在可耐受的屈曲位置，早期階段可在夜間使用有助於治療
- 藥物：消炎止痛藥（NSAIDs），但建議謹慎用藥以避免出血，如果沒有疼痛可避免使用
額外治療
- 會建議抽取能抽血的瘀血或血塊，減少腫脹跟疼痛
- 依狀況評估使用增生注射或PRP注射等，能減少疼痛與加速肌肉恢復
- 一旦可耐受，應部分負重行走，以使足底與地面有最大接觸
- 進行足背屈的主動抗阻力練習，直到運動員無痛為止
- 循序漸進的站立自行車、腿部推舉和提踵運動
- 本體感覺和平衡訓練
預後
- 預後良好，大多數患者可在幾週內恢復運動
- 順從性低或者恢復速度慢可能導致運動員在3至4個月內無法重返運動
- 早期和積極的復健可使大多數患者在短時間內完全恢復
- 要注意小腿靜脈栓塞calf vein thrombosis的併發症，大約10%發生機率
參考文獻
- Radiol Case Rep. 2016 Nov 29;12(1):120–123.
- Injury.2021 Nov;52(11):3355-3361.
- Radiology. 2002 Jul;224(1):112-9
- Scand J Med Sci Sports.2020 Dec;30(12):2456-2465.
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