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2024年10月9日 星期三

[運醫] 後十字韌帶PCL撕裂復健指南 如何加速恢復和增加穩定性

 



後十字韌帶（PCL）位於膝關節深層，正好在前十字韌帶（ACL）後面，PCL是連接股骨（大腿骨）和脛骨（小腿骨）的幾條韌帶之一，後十字韌帶防止脛骨相對於大腿骨向後移動，後十字韌帶撕裂是指膝關節中的後十字韌帶部分或全部斷裂，後十字韌帶的損傷可導致膝關節的穩定性受到影響，特別是在控制膝關節向後的移動時

它比前十字韌帶更強壯，受傷的機會也少得多，後十字韌帶有兩個部分，這兩部分融合成一個結構，大小約為一個人小指的大小。許多後十字韌帶撕裂是部分撕裂，具有自我癒合的可能，但是如果超過3-6個月仍有明顯不穩定或疼痛的狀況，建議就醫評估


流行病學


  • 在一般人群中的膝關節損傷發生率約為3%
  • 在創傷患者中的膝關節損傷發生率高達37%
  • 運動員的膝關節損傷中，PCL撕裂不到2%，可能因為PCL撕裂經常被低估或診斷不足
  • 所有PCL損傷中，約45%是由車禍引起，40%則是因為運動損傷
  • 48%的患者同時存在其他韌帶損傷


病生理學


  • 結構PCL 比 ACL 大 30%，厚度約為ACL的 1.3 到 2 倍，強度約為前十字韌帶的兩倍，因此受傷的機率相對較低
  • PCL 是在 30 度到 90 度之間對脛骨後方移動的主要限制。在 90 度時，PCL 承受 95% 的後方移動力。它在後外側關節囊、腘肌、內側副韌帶和後斜韌帶的協助下抵抗後方移動
  • PCL 有兩束
    • anterolateral bundle 前外側束：屈曲時緊繃，在 90°屈曲時，對於後方穩定性最強且最重要
    • posteromedial bundle 後內側束：伸展時緊繃
  • PCL損傷的常見原因包括創傷性事件，如在車禍中膝關節處於彎曲狀態時，股骨前方受到往後方的強力撞擊（俗稱「儀表板損傷」）
  • 在運動中，PCL損傷可能由類似機制引起，尤其是在美式足球和摔角運動中，對手撞擊下肢，推動脛骨向後，導致PCL撕裂。此外，運動中膝蓋屈曲且足部蹠屈時跌倒，也可能導致PCL撕裂
  • 雖然不常見，但在運動中也可能發生扭轉、切割或過度伸展引起的PCL損傷，通常伴隨其他韌帶損傷


風險因子


  • 接觸型運動，尤其是美式足球
  • 足球相關的 PCL 損傷中有 18%涉及守門員。其他運動如橄欖球、美式足球和滑雪也經常與 PCL 損傷相關（發生率範圍為 1%至 4%）。
  • 男性的參與頻率通常高於女性


常見相關病症


  • PCL撕裂常與其他膝關節結構損傷共存，包括：
    • 前十字韌帶（ACL）損傷
    • 內側或外側副韌帶撕裂
    • 半月板損傷
    • 脛骨平台骨折
    • 膝關節或髕骨脫位
  • 這些伴隨的損傷會使膝關節的穩定性進一步下降，並使整體預後變差，需要更為複雜的治療計畫


病史


  • 患者可能出現膝部腫脹和壓痛，並且在走路時跛行
  • 與前十字韌帶損傷不同，PCL撕裂通常沒有「啪」的聲音或撕裂的感覺
  • 急性損傷的症狀包括膝後疼痛、膝蓋跪地時的疼痛感和腫脹的感覺
  • 慢性損傷可能出現模糊的後膝痛，並且在上下坡或樓梯時會有不適感，或無法以全速跑步


理學檢查


  • 注意後十字韌帶的鬆弛跟後外側組織的孫池
  • varus/valgus stress 外翻/內翻壓力
  • posterior sag sign 後下垂徵兆
  • posterior drawer test (at 90° flexion)後抽屜測試：診斷PCL撕裂的首選測試，敏感度高，測試是在90度膝關節彎曲下施加後向壓力，觀察脛骨是否向後移位
    • 單純 PCL 損傷：脛骨在中立位置的移動量大於 10-12 mm，在內旋時為 6-8 mm
    • 合併其他韌帶損傷：脛骨在中立位置的移動量大於 15 mm，在內旋時大於 10 mm
  • KT-1000 和 KT-2000 膝關節韌帶測量儀


診斷工具


  • 放射檢查包括前後位、側位等，排除骨撕脫或其他骨折
    • 彎曲位X光片可用來區分早期退行性變化和慢性PCL損傷
    • 壓力X光片顯示脛骨後移8mm或更多，則完全撕裂的可能性高
  • 超音波能評估後十字韌帶是否損傷
  • MRI被認為是評估急性PCL撕裂的敏感且特異的工具，特別適用於斷裂的診斷，準確率在 96% 到 100% 之間
  • 損傷分級依後拉測試時的狀況
    • 第一級：部分撕裂，顯示 1-5 mm 脛骨後位移，脛骨位於股骨髁的前方
    • 第二級：PCL高度（近完全)撕裂，顯示 6-10 mm 脛骨後位移，無其他損傷，完全性損傷，其中前脛骨與股骨髁平齊
    • 第三級：PCL完全撕裂合併其他關節囊韌帶損傷，顯示 >10 mm 脛骨後位移，脛骨位於股骨髁的後方，並且通常表示伴隨著前交叉韌帶和/或外側韌帶損傷





初期治療


  • 冰敷、壓迫、抬高患肢
  • 部分負重或全負重，可能需要在完全伸展的情況下進行固定，尤其是3級損傷
  • 消炎止痛藥（NSAIDs）如ibuprofen、naproxen可用於減少疼痛和炎症
  • 皮質類固醇注射在某些情況下可用於急性發炎的控制
  • PCL 的損傷可以根據嚴重程度、時間（急性與慢性）和相關損傷（單獨與合併）進行分類。治療選擇（保守或手術）仍有討論的空間


非手術治療


  • 保護性承重與復健：針對一級（部分撕裂）和二級（完全斷裂）損傷。進行膝關節伸展肌的四頭肌訓練，2-4週內恢復運動
  • 相對固定於伸展狀態：固定四周，針對單獨斷裂的三級傷害且低活動量的人，手術可能適用於骨性撕脫或年輕運動員
  • 復健與運動訓練是PCL損傷治療中的關鍵部分，強調股四頭肌和腘繩肌的強化訓練，以維持膝關節穩定性，慢性PCL損傷的患者可能需要長期的訓練來改善膝關節的功能和穩定性



  • 部分研究支持使用PRP注射治療，同時合併使用動態腳架三個月，施加恆定或動態的前向力量，以抵消脛骨的後方下垂，因此有助於在適當的張力下促進 PCL 的癒合
    • 在第一個月：每天進行等長股四頭肌強化練習，每週接受輕柔的活動，以避免過度僵硬，並始終佩戴護具。第一個月的活動範圍通常限制在 60 度
    • 第二個月：達到 120 度，動態股四頭肌強化練習通常在 4 到 6 週時進行
    • 第三個月結束時：恢復完全活動。建議在前 6 到 8 週使用拐杖
  • 另外可參考部落格內容




手術


  • 適應症：合併韌帶損傷（如PCL+ACL、PLC），三級內外側副韌帶損傷，或伴隨骨性撕脫的二、三級損傷
  • 方式：包括骨性撕脫修復（ORIF）和PCL重建，使用自體或異體移植
  • 骨性撕脫修復成功率較高，但PCL重建的成功率不及ACL重建，可能存在殘餘的後方鬆弛，成功的重建取決於處理伴隨的韌帶損傷


後續追蹤


  • 初期治療後，應密切監測膝關節的功能，並調整訓練的強度
  • 手術後的患者需要每隔幾週或幾個月進行追蹤評估，以確保進展順利，並檢查是否有手術併發症
  • 可進行超音波來確認恢復情況，尤其是在疼痛或不穩定持續存在的情況下


預後


  • PCL撕裂的預後取決於損傷的嚴重程度和治療的及時性，1級或2級損傷的預後通常較好，尤其是早期物理治療能夠有效改善患者的功能
  • 3級損傷的患者，尤其是需要手術修復的情況下，可能需要長期復健，有時仍會出現持續的不穩定或功能障礙
  • 若未經治療，長期PCL損傷可能導致膝關節慢性不穩定、疼痛和退行性病變，如骨關節炎


結論


後十字韌帶（PCL）撕裂是一種嚴重的膝關節損傷，雖然發生率相對較低，但可能對患者的生活質量產生重大影響。早期診斷和適當的治療對於恢復膝關節功能和預防長期併發症至關重要，PCL撕裂的管理需要個體化的方法，結合患者的具體情況、損傷程度和功能需求來制定治療策略，持續的追蹤和長期的訓練計劃有機會達到最佳治療效果


參考文獻

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