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2023年10月29日 星期日

[運醫] 專項運動傷害 股四頭肌撕裂的解析：從診斷到回場

 


股四頭肌撕裂是股四頭肌在髕骨上的創傷性損傷，導致膝關節無法伸直，需要手術或其他治療來恢復活動度，股四頭肌拉傷通常與踢腿、跳躍、短跑或改變方向有關，合併有立即的疼痛、局部腫脹


損傷分級


肌纖維依損傷程度可以分為三個等級

grade 1: stretch injury of muscle fibers 拉傷

grade 2: partial tearing 部分撕裂

grade 3 : complete tear 完全撕裂：可以摸到肌肉組織的凹陷

  • 第三級最常在遠端的股直肌 distal rectus femoris muscle
  • 近端肌肉撕裂可能合併AIIS的撕裂性骨折



流行病學


  • 發生率：股四頭肌腱斷裂比髕腱斷裂更常見，其中股直肌最常見，發生在非慣用肢體的頻率是兩倍多
  • 大部分損傷會在中央肌腱的周邊
  • 有10%的足球員曾經有過
  • 近端跟撕裂性骨折比較少見，如果有的話多在青少年跟足球運動
  • 遠端損傷有88%是在40歲以後
  • 損傷機轉：常見在extensor mechanism in an eccentric fashion


風險因子


  • 年齡：通常發生在40歲以上的患者
  • 性別：男性 > 女性（高達8:1）
  • 疾病：腎衰竭血液透析者、糖尿病、類風濕性關節炎、痛風、副甲狀腺亢進、低血鈣等
  • 活動：主要發生在從事跑步或跳躍運動的中年人中
  • 藥物：使用皮質類固醇和某些特殊類型的抗生素（Fluoroquinolones）
  • 過去關節內注射


理學檢查


  • 確認活動度
  • 肌力測試
  • 神經反射檢查：下肢膝蓋DTR，如果第三級撕裂傷不會有反射


診斷工具


  • X光：意義不大，主要是排除撕裂性骨折問題，舊的肌肉拉傷可能有異位性骨化症，完全撕裂會出現patella baja
  • MRI：非必要，但是可以看到肌肉水腫的損傷範圍
  • 超音波：主要工具，可以判斷跟追蹤，掃描肌肉長軸跟短軸確認損傷範圍



鑑別診斷


  • Quadriceps tendonitis
  • Quadriceps contusion
  • Patellar tendinitis
  • Patellofemoral pain syndrome
  • Patellar dislocation/subluxation
  • Sinding-Larsen-Johansson disease
  • Myositis ossificans


第一線治療


  • 第一跟第二級大多保守治療：在可以的範圍內輕柔地保持活動範圍
  • 短期藥物緩解疼痛
  • 短期內3-6週使用膝蓋護具，並可能需要拐杖


進階治療


  • 近端肌肉撕裂或撕裂性骨折可以考慮非手術治療
  • 如果有血腫，可以考慮抽吸
  • PRP通常是早期的治療方式之一，可以加速緩解疼痛，恢復損傷，但是實證研究較少


手術＆回場準備


  • 遠端完全斷裂可以考慮早期手術（2-3周內進行手術預後較好）
  • 近端撕裂性骨折保守治療為主，除非持續疼痛或功能缺損才會考慮手術
  • 完全康復至少需要4個月的時間，大多數恢復幾乎在6個月內，許多患者說需要12個月的時間才能達到過去所有目標
  • 過去研究遠端完全斷裂以手術為主，但是近期這篇足球職業選手的回場訓練文獻可以參考回場的流程準備
    • 使用拐杖行走五天，沒有使用膝關節護具，採用漸進式負重
    • 早期徒手採用cross friction massage and myofascial chain release techniques
    • 搭配脈衝超音波治療（1:4 ratio duty cycle 1 MHz 1 W/cm2 10 minutes）
    • 低強度雷射治療（GaAs 雷射，8 分鐘）
    • 所有下肢關節的無痛活動範圍 (ROM) 練習；遵循等長-同心-離心順序的強化方案
    • 血流限制 (BFR) 治療（60% limb occlusion pressure, four sets of repetitions 30/15/15/15）
    • 第 6 週加入水中療法
    • 傷後11週開始慢跑（5.5-6公里/小時），12週開始低速直跑（10.9-11.4公里/小時），速度逐漸加快
    • 完成 16 週的復健計劃並滿足制定的所有功能標準，運動員恢復訓練 (RTT)。標準包括活動期間沒有臨床症狀；超音波影像顯示肌肉修復和癒合的特徵，沒有急性損傷的跡象；手持式測力儀，用於膝關節屈曲 120° 和膝關節伸展 90° 時的最大自主等長收縮，肢體對稱指數 >90%；Illinois Agility Test with an excellent score（<15.2 秒）；心理準備足夠
    • 經過五週團隊的訓練後，該運動員的 GPS 指標達到了受傷前水平的 90% 以上，包括總距離、最大速度、加速、減速、高速跑步和衝刺距離，認為運動員在身體和心理上都已做好 RTP 準備


參考資料

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