流行病學
- 在成人中，肘部是繼肩部之後第二常見的脫臼大關節
- 在兒童中，肘部是最常見的脫臼關節
- 這類傷害佔所有肘部傷害的10-25％
- 常見於摔跤、體操、足球、跌落和車禍中
- 男性發生率高於女性，通常在非慣用手
病因與病生理學
- 後方脫臼通常是由於外側韌帶到關節囊再到內側韌帶的損傷順序
- 前方脫臼可能由對屈肘後部的創傷引起
- 典型的情況是由於手掌撐地而發生的，通過撞擊時的軸向和旋轉負荷
- 可能合併疾病：橈骨頭/頸部骨折、上髁撕脫骨折、軟組織水腫、冠狀突骨折
- 合併手腕和肩部受傷的可能性為 10–15%，有症狀的話建議近一步確認
- 可能少見的併發症：神經血管損傷（肱動脈和正中神經）、前臂的腔室症候群
- 注意嚴重的三重傷害：肘關節脫臼伴隨著 LUCL 撕裂、橈骨頭骨折和冠狀尖骨折
風險因子
- 解剖包括肘窩淺、鹰嘴突出
- 年齡和運動類型
病史
- 因撐手摔倒或直接撞擊到肘部導致的創傷，常伴隨有劇烈疼痛、肘部變形和功能受限
- 患者可能會感覺到肘部"脫出"的感覺
理學檢查
- 觀察肘部明顯變形，特別是肘部後方脫臼
- 評估血管和神經功能，特別是檢查遠端肢體的脈搏和感覺
- 運動範圍受限，嘗試活動會增加疼痛感
鑑別診斷
- 肘部骨折：肱骨頭骨折、橈骨頭骨折
- 肱骨髁上骨折，在兒科要特別小心，因為髁上骨折在 5 到 10 歲的兒童中很常見
- 肌腱炎或肌腱撕裂
- 肘部其他軟組織損傷
診斷工具
- X光片：檢查骨折和脫臼情況，肘部正側位
- CT掃描：在複雜的骨折或軟組織損傷的情況下使用
- MRI：評估軟組織損傷，如肌腱和韌帶
初期處置
- 肘關節脫臼可能導致嚴重疼痛和肌肉痙攣。為了促進脫臼ㄒ復位，重要的是充分控制疼痛並減少肌肉痙攣，冷敷以減少腫脹和疼痛
- 無法立即復位的話，建議轉診至急診室進行復位或進一步處理，復位後，檢查肘部穩定性和運動範圍 (ROM)
- 復位後側位 X 片顯示“drop sign”，表明不穩定復發的高風險（drop sign：肱尺關節增寬 >4 毫米
- 穩定的關節：手臂懸吊帶或夾板可在 5 至 14 天內提供舒適和穩定
- 關節不穩定需要 >45 度屈曲：考慮手術
- 常用止痛藥，如NSAIDs（例如ibuprofen）以減輕疼痛和控制發炎
- 在某些情況下，可能會使用短期口服類固醇來減少嚴重的腫脹
復位技術
- 進行復位嘗試之前，將前臂放在完全仰掌的位置並彎曲肘部至90度。將手臂移至這個位置可以使遠端肱骨脫離橈骨頭和冠狀突，同時減輕肱二頭肌腱的張力，使得復位容易進行，前四項針對後方脫臼，最後一個方式針對前方脫臼
- Two-person traction-countertraction technique：兩位醫師操作，一個人對前臂施加縱向牽引，而第二個人通過直接向後拉動手臂或使用床單在上臂提供反牽引
- Traction-countertraction technique：單一醫師操作
- Modified traction-countertraction technique using the clinician’s leg for countertraction：將患者的手臂放在臨床醫師的彎曲膝蓋下提供對抗力
- Modified traction-countertraction technique using the patient’s body for countertraction：患者的手臂橫跨胸前，利用自己的胸部作為對抗力
- Anterior reduction technique：需要在患者前臂上進行初始直線牽引，以使肱骨髁與前方肱骨分離。一旦分離，第二個人應該在患者近端前臂上施加向後的壓力，以引導肱骨髁通過遠端肱骨
- 成功減壓後，應重複進行神經血管檢查，以評估神經、血管損傷。在可能的情況下，臨床醫生在中立位置下進行關節穩定性的外翻和內翻應力測試，來檢查關節的穩定性。對於內翻應力測試，應從肘部彎曲20度開始，肱骨外旋。觸摸內側關節線，然後在肘部施加內翻力（即，前臂向外側）。 外翻應力測試的進行方式相似，但施加向內側的力
- 肘關節脫臼沒有不穩定，可以用90度的夾板固定，並讓前臂處於中立位置。
- 外翻不穩定性暗示內側副韌帶（也稱尺側副韌帶UCL）受傷，應該用前臂處於尺骨旋前位來固定；內翻不穩定性暗示外側副韌帶（也稱橈骨副韌帶RCL）受傷，應該用前臂處於橈骨旋後位來固定
進階治療
- 如果關節穩定，在初期固定結束後進行 ROM 練習，恢復關節運動範圍和肌肉力量
- 不穩定的關節應該有一個夾板來阻止完全伸展，並鼓勵在容忍的情況下彎曲
- 如果傷後 6 到 8 週 ROM 沒有改善，則需要延長治療
- 在完全 ROM 治療之前應確認穩定性
手術
- 在複雜脫臼或伴有嚴重骨折的情況下可能需要進行手術
- 開放性脫臼、腔室症候群、神經損傷、不穩定骨折和不穩定復位需要手術
- 手術可能骨折固定或受損軟組織的修復
後續追蹤
- 定期評估以監測恢復進度和早期發現併發症
- 在受傷後 1 周和 2 週進行 X 光檢查。一小部分患者會出現反覆不穩定，這可能是由於外側尺骨副韌帶功能不全所致。這些患者可能需要手術重建以恢復穩定性
- 單純肘關節脫臼後的復健需要 1 到 3 個月才能恢復到受傷前的狀態。通常結果是好的，大多數運動員幾乎沒有發病率或功能喪失。
- 最常見的問題是伸展活動度受限的僵硬，透過早期積極的復健計劃可以最大限度地減少這種情況，無適當治療可能導致慢性疼痛和功能障礙
創傷後手肘僵硬
- 肘部受傷的常見併發症。創傷是肘部僵硬的最常見原因，約有 10-15%的患者出現活動範圍減少，並且無法恢復
- 與其他關節相比，肘部缺乏本體感覺輸入，使得恢復變得更加困難
- 肘關節僵硬分為外在、內在或混合。 內在僵硬指的是關節內不一致或粘連、游離體骨刺形成或關節表面錯位。外在指的是由於其他因素，如關節囊韌帶和肌肉收縮以及異位性骨化而導致的僵硬。在重大創傷後，外在因素可能隨著關節內骨折而出現，並且通常呈現混合型。
- 肘部正常活動範圍為彎曲和伸展各160°，旋前和旋後各75°至80°，建議恢復到手肘至少可以接受的功能性範圍，屈伸100度，旋前旋後各50度
參考文獻
- Elbow Dislocation - Trauma - Orthobullets
- Ann Emerg Med. 2022 Nov;80(5):460-464.
- Shoulder Elbow. 2016 Apr; 8(2): 134–141.
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