[運醫] 滑雪時的意外之痛：揭開大拇指疼痛的秘密

 

在第一掌指腕節（Metacarpophalangeal，縮寫：MCP）關節的尺側副韌帶（Ulnar Collateral Ligament，縮寫：UCL）拉傷，這樣的病灶又稱為滑雪者拇指、獵場看守人拇指，是因為過去歷史發現獵人在捕獵時扭轉兔子等小動物的脖子而患上慢性尺側副韌帶損傷的情況。雖然這兩個術語經常互換使用，但滑雪者的拇指的原因大多指急性損傷，獵場看守人的拇指特指與 UCL 慢性損傷相關。

另外韌帶拉傷可能伴隨掌指關節骨上的撕裂性骨折（Stener 損傷），因為斷裂的韌帶位於拇指內收肌腱膜（Adductor Pollicis Aponeurosis）上方，會阻止癒合，通常需要外科手術介入。完全撕裂的發生率在64%至87%之間

流行病學

• 每10萬人中高達50人，發生機率比橈側副韌帶損傷高出10倍
• 佔所有滑雪傷害的5-7%，僅次於膝部損傷，成為滑雪者中發生頻率僅次於膝部損傷的第二傷害
• 好發在雙板滑雪者、足球守門員、棒球撲壘、橄欖球、手球、籃球以及少數的排球攔網動作中
• 跌倒（通常是從自行車或摩托車上跌倒，拇指卡在車把後面）是導致滑雪者拇指受傷的常見原因之一，約佔所有患者的 40%

理學檢查

損傷級別	描述
第1級	韌帶輕微拉伸或撕裂，關節狀態穩定
第2級	韌帶部分撕裂，關節狀態不穩定
第3級	拇指內側韌帶完全撕裂

• 在這些情況下，局部麻醉可能有助於診斷。
• 疼痛出現在尺側副韌帶的起點，第一掌指腕節尺側的腫脹和壓痛，可能有突起物 (被扯下來的 UCL)
• 在掌指腕節屈曲時，對尺側副韌帶進行應力測試，輕度至完全的不穩定性，分類成1度、2度還是3度扭傷，在掌指腕節彎曲0度和30度時進行壓力測試，在彎曲30度時受傷那手角度差大於正常手15-30度、或角度>35°、或感受不到endpoint， 表明韌帶完全斷裂
• 最近的一項大體研究得出結論，正確執行的壓力測試檢查不會導致 Stener 病變

診斷工具

• X光
• 排除撕裂性骨折或其他骨折，可進行壓力性 X 光檢查以確定撕裂是部分性（通常保守治療）還是完全性（通常需手術治療）
• 撕裂性骨折的位置通常指示UCL遠端的位置
• 手術適應症包括移位大於3mm的撕脫性骨折或涉及MCP關節面25%或以上的骨折

• 超音波

• 經驗豐富的檢查者進行檢查時具有出色的準確性，檢測 Stener 病變的敏感性為 95.4%，特異性為 80%。
• 全撕裂的特徵是尺側副韌帶看不到，MCP 關節近端可見代表撕裂韌帶的異質性腫塊，稱為 "stump sign"。
• 建議早期執行，因為有一些限制，如果在初次創傷後 1 週後進行，因為撕裂的韌帶和疤痕組織的收縮可能會在診斷時造成混淆

• 核磁共振MRI
• 訂立診斷是否為完全撕裂或評估 Stener 損傷的標準檢查，目前最佳方式，特別是對於慢性 UCL 損傷
• 具96% 的敏感性和 95% 的特異性

檢查方式優缺點比較	優點	缺點
X光	價格便宜，易於獲得，可以排除骨性損傷	無法判斷尺側副韌帶，無法區分位移和非位移的尺側副韌帶，或評估損傷的程度
壓力X光	可評估關節穩定性，可診斷部分撕裂	對患者不舒適（可能需要局部麻醉），無法區分位移和非位移的尺側副韌帶
超音波	簡單、非侵入性，與MRI相比成本效益高，可直接判斷尺側副韌帶，比MRI時間更短	有些不舒服（需要對尺側副韌帶施加壓力），需要有經驗的超聲波檢查者和良好的設備
MRI	非侵入性，可以直接可視化尺側副韌帶和周圍結構，能區分位移和非位移的撕裂以及評估損傷的嚴重程度，有助於計劃和選擇手術方法，具有很高的敏感性和特異性	費用高，僅醫院有
關節造影	通過關節膨脹進行直接可視化，通過對比劑滲漏進行間接判斷	耗時，對比劑的併發症，侵入性，無法評估周圍結構（與MRI不同），解釋結果困難

鑑別診斷

• 橈側副韌帶扭傷
• 掌指骨骨折
• 近端指骨骨折
• 掌指腕節扭傷

第一線治療

• 受傷後應可使用冰敷、抬高和固定來保護和控制疼痛
• 普通退燒劑或非類固醇消炎藥（NSAIDs）通常可以控制疼痛
• 如果有部分性撕裂：通常非手術治療是成功的。使用拇指 spica 石膏夾固定 2 至 4 週，改為wrist-hand-thumb spica orthosis 持續2週，然後再轉為hand based spica 4周，然後在活動期間進行保護 2 至 4 週。
• 根據症狀允許進行部分強化運動，通常在12週後準備回場，允許完全無限制的活動。
• 完全性撕裂：如果 MRI 或 MR 關節造影排除了 Stener 損傷，可以期待保守治療（如支架或石膏）可能有效，不過這部份有正反兩方的說法，另一派支持手術

手術

• 如果存在 Stener 損傷，應該進行手術治療
• 慢性不穩定損傷
  • 通常需要尺側副韌帶的手術重建
  • 患者在急性和慢性尺側副韌帶損傷的手術治療後通常會獲得優良的臨床效果，修復和重建對於急性和慢性損傷的治療效果沒有顯著差異
• 手術後處理
  • 術後物理治療的內容與保守治療相同，除固定持續時間通常為 6 週
  • 首選使用功能性夾板，並儘早開始在疼痛範圍內移動。受傷需要手術的運動員通常可以在大約三到四個月內恢復比賽。 研究指出96%的接受治療的患者對手術結果感到滿意。不過需要進行二次手術時，預後明顯下降。

參考文獻

• Clin Sports Med. 2020 Apr;39(2):443-455. doi: 10.1016/j.csm.2019.12.003.Thumb Metacarpophalangeal Ulnar and Radial Collateral Ligament Injuries
• Am J Sports Med. 2017 Jan;45(1):195-200. doi: 10.1177/0363546516660979. Epub 2016 Oct 1.Injuries to the Collateral Ligaments of the Metacarpophalangeal Joint of the Thumb, Including Simultaneous Combined Thumb Ulnar and Radial Collateral Ligament Injuries, in National Football League Athletes
• Orthop Surg. 2014 Feb;6(1):1-7. doi: 10.1111/os.12084.Injury to ulnar collateral ligament of thumb