上週剛處理完膝蓋疼痛的黃先生進來診間，因為膝蓋疼痛改善很多，想要回去打球，結果週末打籃球吃了蘿蔔乾，中指變得有點奇怪
他說：以前年輕的時候類似的狀況休息個一兩天就好了，這次中指卻沒有辦法伸直，所以有點擔心，想請我看一下，聽到狀況只能心中苦笑，跟他說：類似案例應該是這個月第三個了，第一個復原得還不錯，第二個還在努力中，沒想到你是第三個，過去有遇到籃球、排球跟拳擊受傷的，近期也有攀岩意外導致的
趕緊幫他安排X光跟超音波做進一步的檢查
槌狀指（Mallet finger）是指伸肌腱的拉伸或撕裂，或者背側遠端肌腱的完全脫離，有時合併骨性脫離（撕裂性骨折），這種傷害導致無法主動伸展遠端指間關節（DIP），最常見的原因是在DIP關節主動伸展時突然受到指尖的強制性彎曲，較少見的情況是DIP關節被強力過度伸展，導致遠節基底處骨折，都在球打到指尖時容易發生
流行病學
- 通常發生在運動中，例如排球、籃球、棒球等
- 可能發生在工作環境中或輕微意外事件
- 最常受傷的手指是慣用手的第三根（中指），但任何手指，包括拇指，都可能受到影響
病史與理學檢查
- 受傷手指的遠端關節疼痛、腫脹和畸形，特別是背側有觸痛，無法主動伸展遠端指間關節，但被動伸展是可能的
- 為了有效診斷，固定近端（PIP）關節的位置，讓患者在遠端(DIP)關節伸展做確認
- 受傷後立即出現遠端關節無法做伸展的動作，但手指變形可能會延遲數小時甚至數天或數週出現
- 需要評估是否有開放性皮膚損傷、側副韌帶穩定性和手指旋轉角度
檢查
- 建議進行X光檢查，以評估伴隨的骨折或關節半脫位，受傷手指的三個方位：後前位、側面和斜位。
- 可考慮透過超音波評估肌腱損傷狀況
- 脫離性骨折、輕微脫離性骨折（<30%關節面積）和嚴重脫離性骨折（>30%關節面積）是三種常見的情況
- 可考慮在固定期間結束時，重新進行X光檢查以評估骨折癒合狀況
傷害介紹
Doyle（1993年）將槌狀指分為四類
- I型：伸指肌腱從遠端指骨脫離
- II型：伸指肌腱撕裂
- III型：深層脫離損傷皮膚和腱
- IV型：遠端指骨骨折，包括三個亞型：
- IV A型：兒童的遠節骨穿骨骨折
- IV B型：關節面積不到一半，無半脫位
- IV C型：關節面積超過一半，可能有掌側半脫位
受傷大都在 Type I，另外 Type II 與 Type III 大多是因為割傷造成的肌腱斷裂並有著開放性傷口，而 Type IV 則是較嚴重的指骨骨折，包括三個 subtype，屬於成人的類型在 subtype B 與 subtype C，其定義分別為關節面的骨折程度 20%-50% 與 >50%
預後不良因素
- 年齡超過60歲
- 治療延遲超過4週
- 初始遠端關節彎曲超過50度
- 固定時間過短（<4週）
- 手指短小而粗壯
- 周邊血管疾病或相關性關節炎
初期治療
- 以遠端關節處的完全伸展或輕度過度伸展固定，在治療完成之前，不建議拿掉伸直支架
- 建議在初始6-8週固定槌狀指後，另外再進行2至4週的夜間固定，不過夜間固定的有效性尚未有定論
- 如果有骨脫離性骨折，應連續固定6週
- 如果只有肌腱受傷而無骨損傷，應至少連續固定6-8週
- 在連續固定完成後，考慮在運動活動中繼續使用固定2週至2個月
- 完全恢復之前每2週進行一次評估以確定患者是否遵守治療方案
- 在連續固定6至8週後，開始進行DIP關節輕柔主動和被動的運動
- 在連續固定結束後，如果遠端指骨的彎曲角度超過20度，繼續固定1至2個月
- 因為需要使用伸直支架固定，要觀察皮膚是否出現潰瘍、局部過敏反應
- 目前的文獻普遍認為，在沒有嚴重脫離性骨折的情況下，幾乎所有的槌狀指都適用於非手術治療
- 對於慢性槌狀指
- 延長固定（10週），如果有40度的功能缺陷，則考慮手術治療
頂尖運動員有時在賽事密集跟訓練期間仍會維持一定訓練量，可以考慮參考這篇文獻的處理方式，要注意的是前七天仍建議避免活動，之後前八週要在足夠固定下進行訓練，避免高強度比賽，八週後評估狀況
| 階段 | 天數 | 訓練事項 |
|---|---|---|
| 急性期 | 第0天 - 第7天 | 1. 保護正在癒合的組織（用指夾和熱塑性保護物） 2. 減輕炎症和疼痛 3. 預防肌肉萎縮 |
| 中期 | 第8天 - 第55天 | 1. 維護上肢的活動範圍、動態穩定性、神經肌肉控制和調節 2. 繼續訓練，但避免參加比賽和直接傷害受傷的手指 3. 在體育活動期間保護正在癒合的組織（用指夾和熱塑性保護物） 4. 改善上肢的增強、肌肉平衡、動態穩定性、神經肌肉控制、力量、耐力 5. 準備返回比賽 |
| 晚期 | 第56天 - 第100天 | 1. 在體育活動期間保護正在癒合的組織（用指夾和熱塑性保護物） 2. 移除指夾，開始在非比賽狀態下控制手指運動 3. 改善手/指的力量和神經肌肉控制 4. 進行手/指的功能活動 5. 進行手/指的特定運動訓練 6. 提升手/指的靈巧、技巧和耐力 7. 繼續訓練並比賽 |
手術處理
- 適應症: 骨性槌狀指（有脫離性骨折）bony mallet的病人可能需要，如果出現錯位就需要手術進一步處理
- 相對適應症: 如大於一半的關節面受到脫位傷害影響等，可以討論後來決定是否進行手術
- 手術治療分為CRPP 與 ORIF，CRPP 是在不切開傷口的情況下，將病人的骨折部位復位之後，目前大多利用 k pin，ORIF 則是需要劃開傷口，通常是將病人遠端指骨關節的背側切開，並在復位之後，以 screw 或是 plate 進行內固定
- 手術後需要戴著伸直支架6-8週，比較特別的是，對於運動員來說，戴著伸直支架仍是可以從事運動的，目前的競賽用護具也做得十分堅固
可能併發症
- 併發症通常與固定有關，大多是短期的，如皮膚潰瘍、固定相關疼痛和膠布過敏
- 其他併發症包括永久性DIP關節僵硬、持續的屈曲畸形、復發，以及在開放性傷口的情況下可能出現骨髓炎。
- 沒有在急性期處理，或沒有良好處理的話，則可能會造成關節的長期變形
- 針對因為慢性傷害而關節產生變形的病人，可以選擇的治療方法為手術重建肌腱，根據文獻統計，重建手術的併發症可能高達 50%，有部分慢性受傷的病人，會在後續產生天鵝頸畸形，當面臨到這樣的變化時，也需要進行更複雜的手術治療
參考文獻
- Radiology. 2016 Jun;279(3):674-92. doi: 10.1148/radiol.2016150995. Imaging of Sports-related Hand and Wrist Injuries: Sports Imaging Series
- Am J Phys Med Rehabil. 2019 Feb;98(2):e10-e12. doi: 10.1097/PHM.0000000000000984. When the Injury's Healing Process Meets the Needs of a Top-Level Volleyball Player: A Nonconventional Treatment of a Mallet Fracture Reinjury
- Acta Biomed. 2021 Nov 3;92(5):e2021246. doi: 10.23750/abm.v92i5.11731. An overview of mallet finger injuries
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