[復健] 解決足底筋膜炎的神秘面紗：從基本到進階治療

李先生，一位跑步狂熱者，最近為了準備年底的路跑比賽，跑量開始增加，腳底開始唱起了不和諧的疼痛歌曲， 經過門診的超音波檢查，足底筋膜炎的診斷不再像過去那麼模糊， 可以準確的判斷，準備好好治療

基本介紹

• 足底筋膜吸收我們在行走、跑步和進行其他活動（如體育運動）時施加在腳上的高壓力和張力，有時太大的壓力會損傷或撕裂組織，會導致足跟疼痛和足底筋膜發炎。
• 足跟疼痛，延伸到內側較多，較少延伸到外側
• 疼痛可以描述為跳動、灼熱或刺痛，最痛的時候通常是早上起床前幾步
• 疼痛可能會隨著活動的逐漸增加而減輕，晚上時惡化，也會在長時間站立或不活動後惡化

流行病學

• 足底筋膜炎佔足跟痛患者的80%，高達 33% 的患者雙側發生
• 估計患病率高達總人口的 10%
• 在跑步人群中，足底筋膜炎佔跑步傷害的10%
• 發病高峰年齡在 40 到 60 歲之間，但可以發生在所有年齡段的成年人中

風險因子

• 50%的足底筋膜炎患者會有足跟骨刺，不過高達 19% 沒有足底筋膜炎的患者也會有足跟骨刺。足跟骨刺可能與足底筋膜炎一起出現，但它們不是100%的原因
• 新的或增加的運動量（跑步、跳舞等）
• 支撐性差的鞋子過度扭轉和內旋
• 高弓足、扁平足減震效果差
• 骨盆前傾
• 後足外翻伴旋前畸形
• 踝關節背屈受限
• 內翻的膝關節
• 肥胖
• 長時間站立(護理師、工人和老師）

病史

• 壓痛局限於足跟的前內側，阿基里斯肌腱緊繃
• 如果發生完全撕裂，則可能會看到明顯的缺陷或足弓高度缺失
• 步態評估：跟骨在腳跟抬起時外翻

診斷工具

• X 光：可能顯示足跟周圍軟組織鈣化或足跟骨刺，足跟骨刺並不是引起足底筋膜炎的主要原因，因此無需去除骨刺即可治療足底筋膜炎的疼痛
• 超音波 (US)： 會顯示較厚的足底筋膜，也是目前的診斷利器，還能協助評估旁邊其他軟組織或神經問題
• 骨頭掃描：區分足底筋膜炎和跟骨應力性骨折
• MRI：如果足跟痛在非手術治療 4 至 6 個月後仍未改善，考慮進行骨掃描核磁共振 (MRI)

鑑別診斷

Skeletal骨骼

– 跟骨應力性骨折 

– 骨挫傷 

– 距下關節炎 

– 炎症性關節病 

– Infections (osteomyelitis/subtalar pyarthrosis)

– 感染（骨髓炎/距下關節囊腫） 

– 腫瘤

 

Soft tissue軟組織

– Intrinsic muscle strain (abductor hallucis, flexor digitorum brevis, quadratus plantae)內在肌肉拉傷（拇外展肌、趾短屈肌、蹠方肌） 

– Plantar fibromatosis足底纖維瘤病 

– Plantar fascia rupture足底筋膜破裂 

– 跟腱炎 

– 脛後肌腱炎 

– 跟骨後滑囊炎 

– Fat pad atrophy脂肪墊萎縮

神經系統 

– 通過後跗管隧道tarsal tunnel 時壓迫脛後神經的分支(足底內側神經、足底外側神經或跟骨內側神經)

– L4–S1（坐骨神經）的神經根壓迫症狀

 

初級治療

• 保守治療應至少使用 6 個月，最好使用 12 個月，因為 >90% 對非手術治療有反應。

• 初始治療是保守的，包括休息、疼痛控制、活動調整、物理治療、運動訓練、鞋子調整和減肥

• 生活型態調整

• 避免引起或加劇疼痛的活動，選擇低衝擊運動（例如騎自行車或游泳）
• 避免穿平底鞋和赤腳走路

• 醫療介入

  • 消炎藥物（NSAIDs）使用
  • 超音波治療：類固醇（Decadron）或醋酸離子(acetic acid) 導入
  • 夜間副木夾板使用：大多數人睡覺時都是腳朝下的，也是早晨腳跟疼痛的原因之一。夜間夾板可在睡覺時拉伸足底筋膜，不過需要適應，可使用8-10週
  • 震波治療：是非侵入性的，涉及的風險相對較小，聚焦式跟發散式震波在足底筋膜炎的效果大小，沒有一致認同的研究結果，不過跟其他治療相比，中長期來說震波的效益仍優於其他治療
  • 類固醇注射：大多有效止痛，必須注意脂肪墊萎縮的風險，益處可能僅限於短期（4 至 12 週）
  • PRP注射：研究支持 PRP 在 3 個月和 6 個月的追蹤優於類固醇注射和震波治療

  PRP對足底筋膜炎是否有效，我2019年曾在美國復健醫學會期刊發表過統合分析文章，發現類固醇注射在短期的1.5到3個月止痛效果較好，但6個月以上PRP對於足底筋膜炎的效果是優於類固醇的

  美國運動醫學會也發表一篇針對足底筋膜炎的研究，這篇收錄的治療期間更久，在足部功能評估量表(AOFAS)發現，PRP在前三個月跟類固醇沒有差異，但是6個月至1年的時間是PRP優於類固醇，針對疼痛部分的改善，除了第一個月兩者沒有差異，追蹤3個月到1年的疼痛狀況，PRP是優於類固醇的。

  另外美國復健醫學刊登過一篇增生療法治療足底筋膜炎的研究，很難得的是一篇雙盲的隨機對照試驗，這篇研究總共收案60個病人，患者主要分為治療組與控制組，治療組主要是用15%的葡萄糖水(配方是5cc 30% dextrose, 4cc saline以及1cc 2% lidocaine)，對照組是以9 cc食鹽水加上lidocaine 1cc為主。施打的點在五個位置：足底筋膜炎附著在跟骨的內外側、第一與第五趾骨的附著處、以及足底筋膜的中段。總共施打兩次，每次間隔三個禮拜，在第7與第15週分別追蹤病人狀況。結果有超過一半的人幾乎不再有疼痛狀況，另外80%的病人足底筋膜炎厚度也回到正常。

  全球運動醫學期刊的龍頭BJSM，2016年刊登的網絡統合分析研究則認為短期(0-2個月)減緩疼痛程度的注射治療，依序包括羊膜、PRP、肉毒桿菌注射、增生治療、類固醇，而在2個月至1年期間的改善疼痛表現，PRP可能是最好的選擇

• 復健與運動訓練

• 小腿伸展：雙手向前靠在牆上，疼痛那隻腳的膝蓋伸直，腳跟放在地上，另一隻腳放在前面，膝蓋彎曲。要拉伸小腿肌肉和腳跟，將臀部推向牆壁。保持該姿勢 10 秒鐘，然後放鬆，重複此練習 20 次，在拉伸過程中應該感覺到小腿有強烈的拉力
• 鞋墊：訂制鞋墊（即軟腳跟墊/矽橡膠）、客製鞋墊或內側腳跟鞋墊
• 冰按摩和深層按摩
• 彈力繩肌力訓練、足部肌肉訓練
• 運動時的貼紮使用
• 高負荷離心力量訓練有可能比拉伸更快地改善症狀

手術治療

• 足底筋膜切開術可以是部分的也可以是完全的，是治療頑固性足底筋膜炎病例的外科手術
• 1-2年保守治療失敗後可以考慮手術
• 術後治療包括 2 週的夾板、輕度拉伸和使用拐杖和步行靴行走、3 週的泳池跑步，以及 3 至 4 個月後恢復活動

併發症

• 足底外側神經損傷
• 足底筋膜完全釋放，內側縱弓不穩定
• 中足背外側的壓力增加
• 足跟脂肪墊萎縮
• 足底筋膜破裂

結論

過去針對足底筋膜炎的注射治療，類固醇是最常用也最有效的方法之一，雖然能短期緩解疼痛，但長期來說，類固醇注射治療對足底筋膜炎來說並不是一件好事，可能造成感染、脂肪萎縮，甚至2.4-10%可能會出現足底筋膜斷裂，隨著更多的相關研究結果出現，我們知道類固醇對於短期止痛效果可能有效，但長期2-6個月以上，PRP可能是比較好的選擇。但無論使用哪種治療方法，最重要的是早期發現和治療。

參考資料

• Plantar Fasciitis and Bone Spurs - OrthoInfo - AAOS
• Plantar Fasciitis - Foot & Ankle - Orthobullets
• Am J Phys Med Rehabil. 2019 May;98(5):343-352. doi: 10.1097/PHM.0000000000001070.Autologous Blood-Derived Products Compared With Corticosteroids for Treatment of Plantar Fasciopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis
• Am J Sports Med. 2021 Apr;49(5):1381-1393. doi: 10.1177/0363546520937293. Epub 2020 Aug 21. Platelet-Rich Plasma Versus Corticosteroids for the Treatment of Plantar Fasciitis: A Systematic Review and Meta-analysis
• Br J Sports Med. 2016 Nov;50(22):1367-1375. doi: 10.1136/bjsports-2015-095437. Epub 2016 May 3. Injection therapies for plantar fasciopathy ('plantar fasciitis'): a systematic review and network meta-analysis of 22 randomised controlled trials
• Arch Phys Med Rehabil . 2012 Jul;93(7):1259-68. doi: 10.1016/j.apmr.2012.02.023. Epub 2012 Mar 12.Comparative effectiveness of focused shock wave therapy of different intensity levels and radial shock wave therapy for treating plantar fasciitis: a systematic review and network meta-analysis
• Clin Rehabil. 2023 Jun;37(6):727-746. doi: 10.1177/02692155221143865. Epub 2022 Dec 26. Effects of therapeutic interventions on pain due to plantar fasciitis: A systematic review and meta-analysis
• Am J Phys Med Rehabil. 2020 Apr;99(4):318-324. doi: 10.1097/PHM.0000000000001330.Effect of Dextrose Prolotherapy on Pain Intensity, Disability, and Plantar Fascia Thickness in Unilateral Plantar Fasciitis: A Randomized, Controlled, Double-Blind Study