[運醫] 常見的下背運動傷害之椎弓解離spondylolysis

最近門診遇到一位下背痛患者，本身有在運動，為了追求更好的表現，也積極從事重量訓練，最近開始有下背部到大腿後側的不適感，所以來到門診接受進一步檢查。下背痛在運動醫學科、復健科或骨科門診是非常常見的症狀

病史是線索的源頭

根據疼痛病史的基本原則LOQQOPERA之外，我通常會再問問

病人職業？
過去背部受傷病史？
是否有在運動？何種運動類型？
運動前是否有熱身動作？
受傷當下的動作？
最近訓練量是否改變？
受傷後症狀逐漸變好或變差？伴隨神經壓迫症狀？
疼痛後是否接受過治療？哪些治療？改善程度為何？

椎弓解離的症狀，通常做背部向後伸展的動作時會比較明顯，屬於不容易發覺的慢性下背痛，很少伴隨神經壓迫症狀（神經痛到臀部或下肢），其他神經學相關檢查大多是正常。

可能會有局部或廣泛的腰部壓痛、腰部關節活動度減低、大腿後側較緊等症狀，運動比較激烈時會加重症狀。如果症狀加重，要多考慮脊椎滑脫可能性。

常見的理學檢查

包括請病人單腳站、抱胸後仰的Single leg extension test，其實檢查敏感性跟特異度並不高，對於診斷椎弓解離並不是一個很特別的檢查，而用手指去感覺病患脊椎，棘突陷下去的low midline sill sign (slipping palpation)，對嚴重的脊椎滑脫才比較敏感。

來源:https://www.youtube.com/watch?v=sND1YsNZhzo

不同年紀與運動思考的過程不同

很多運動容易有下背痛的不適感，根據過去的回朔性研究發現，將100位12-18歲的青少年運動員跟一般成年人相比，下背痛青少年族群出現椎弓解離的狀況高達47%，而成人族群只佔了5%。

根據另一篇研究發現田徑場上，下背部疼痛大概在所有運動傷害的第二名，其中比例最高的是投擲類運動(30.8%)跟短跑選手(29.6%)，投擲類運動過程因為需要過度的伸展與旋轉動作，對於脊椎會造成較大的負擔。

除此之外，撐竿跳與跳高選手、體操選手、角力跟舉重選手也屬於高風險的運動族群。網球、羽毛球、棒球等球類運動愛好者，也都有一定比例是因為椎弓解離而造成的下背痛患者。

受傷機轉是關鍵

椎弓解離最常在腰椎第五節的位置，可能大於80%，剩下大約5-20%會發生在腰椎第四節的位置。

受傷機轉跟長期過度使用，或突然來個急性巨大壓力造成有關，而腰部長期過度向後伸展的活動，會對脊椎後面部分造成較大的負擔，可能先造成單邊椎弓斷裂，後來兩邊都斷裂，進而出現椎體滑脫的可能。

脊椎滑脫是指相對於上、下椎體移動的過程，椎體有點像是原本用兩邊釘子固定好的滑板車，當兩邊釘子無法固定時，滑板車滑動的機率就增加。目前大多數的脊椎滑脫屬於Meyerding classification第一級，佔有75%，如果滑脫程度超過一半，屬於第三級或第四級，脊椎會偏向不穩定的狀況。

來源：https://www.orthobullets.com/spine/2058/pediatric-spondylolisthesis-and-spondylolysis

影像檢查的可信度

X光的AP view有助於確認脊椎側彎、spinal bifida occulta的狀況，側面照可以看是否有滑脫的狀況。

過去研究認為X-ray可以照四個角度(AP、Lateral、Right oblique、Left oblique)來診斷椎弓解離，但是也有研究開始認為兩個角度(AP、Lateral)就有足夠證據可以診斷，且敏感性跟特異性沒有太大差異，大概都是70%-80%

有些狀況X光並無法確診，就需要進階影響來幫忙，骨頭掃描bone scan對於細小的pars骨折有較高的敏感度，也能給予骨頭未來是否會癒合的一些資訊，電腦斷層CT有可能被用來當作檢測癒合、排除其他病變等情況， MRI則適用於下背痛症狀嚴重且持續、伴隨神經學症狀等情況。

非手術的處理

對於早期單邊的椎弓解離，如果沒有明顯移位，通常預後不錯，恢復狀況甚至可以達到90%以上。

通常建議減少運動強度，至少休息2-6週，並同時進行物理治療，重點在於核心肌群的強化與大腿後側肌群的延展性。也可以多補充鈣片與維他命D促進骨頭癒合。如果病患接受治療後症狀沒有逐漸改善，有些人會考慮穿戴背架，矯正背架的優點在於提醒病患要抱持良好的姿勢，減少腰椎前凸狀況與脊椎的負擔。

運動治療的及早介入對於恢復是有助益的，診斷後如果提早開始介入，有機會在3-4個月內重新回到場上，相比於傳統治療的介入可以提早1-2個月。有92%的機會回到場上，而89%的比例可以回到受傷前的身手。

雖然骨頭癒合是判斷的指標之一，但有回顧性研究指出骨頭癒合與否並不會影響回到運動場上的機率，有高達70-90%椎弓解離的運動員，骨頭並沒有完全癒合，但仍能順利回到賽場。

手術的考量

如果保守治療六個月後，仍有持續性疼痛或骨頭癒合不全的影像，會建議手術治療，通常疾病程度越輕微的手術的成功率越高，例如單側椎弓解離、年紀較小等因素，手術後能回到場上的機率有88%，回到受傷前的身手機率有81%。

參考文獻

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2020年2月26日星期三