[運醫] 前十字韌帶重建的術後復健評估

門診運動族群的病人中有一部分是術後復健，每種術式後的復健都有它特別的地方，十字韌帶損傷在籃球、足球、排球等運動中不算少見，當下定決心要開刀時，不能只祈禱手術順利，術前術後的復健與手術一樣非常重要，好的復健過程能盡快減少疼痛、恢復功能、回到場上。

前十字韌帶重建的術後復健過程通常漫長且耗費心力，目前大多病患希望能有效改善症狀、早期重返運動為主要目標，除了復健與訓練之外，醫師與其他專業人員需要持續評估病人的狀況，希望降低再次受傷風險，這些評估方式結合了臨床評估、功能測試跟病人的回饋，雖然測試方式多元，但對於是否能準確預估回到場上(return to play)的研究證據相當有限。

術後復健與運動訓練的一般原則

手術重建的目的就是希望在可接受的時間內，恢復韌帶的結構跟功能，同時也希望降低未來近期急性受傷跟未來慢性病變的風險，傳統的復健療程希望在前幾週恢復膝蓋關節活動度(Range of Motion)以及開始負重，慢慢進展到3個月內的強化肌力跟本體感覺訓練，6個月內增加技巧跟運動訓練，然後進行第6-12個月以回到場上為目標的訓練。

訓練方案都需要根據每個人的恢復過程、目標高低跟訓練計畫的順從性調整。

最初的臨床處置是減緩疼痛跟減少膝蓋積水、逐漸恢復關節活動度，並且減少下肢大腿肌力喪失，透過肌力強化，希望未來兩側肌力差異不要超過10%，目前相關的研究越來越多，有一些系統回顧研究發現早期負重跟活動是安全的，並且對於恢復的預後有幫助，有效減少後續關節僵硬的狀況。

前3-4週最好進行閉鎖鍊的運動，搭配後續的股四頭肌離心訓練非常重要。雖然護膝等穿戴性裝置在大多數術後病人會穿戴一陣子，並且搭配相關復健運動，但是沒有研究強烈建議穿戴護膝具有絕對優勢。

在高風險的年輕女性運動族群中，前十字韌帶的神經肌肉訓練非常重要，可以降低受傷的風險，例如女足協會推出的FIFA 11+熱身動作，就是很好的證明，復健過程中的神經肌肉訓練也可以降低ACL再次受傷的風險。

回到場上是我們的終極目標，不過目前面臨的挑戰是缺乏經過驗證的工具，無法判斷再次受傷的風險高低，和給予回到場上的客觀標準。

整個恢復過程會由很多因素一起構成，目前大多復健與運動訓練protocol是採用階段式的方法，當你改善現在的缺點跟完成這個階段的目標，才能進行到下一個階段，目前大多是6-8階段，通過評估的目標，費時6-12個月完成訓練，才有機會回到場上。

評估方式

關於恢復過程，會評估的主要可以分為幾個面向，包括病人的回饋PRO(patient-reported outcomes)、力量強度指標(strength metrics)、功能性評估(Functional testing)等，

PRO(patient-reported outcomes)

目前研究大多使用KOS(knee outcome scores)、Global Rating Scale(GRS)、the International Knee Documentation Committee(IKDC)等量表，不少人推薦使用IKDC，因為它包括不同年齡、性別以及正常人群的數據，另外也有網頁版幫你算分數。

力量強度指標

目前的共識是根據過去臨床經驗，認為對稱的股四頭肌跟腿後肌群力量是成功回到場上的指標，所以定出指標LSI(the threshold of limb symmetry index)>90%，雖然有研究針對ACL女性族群術後測試，發現力量的對稱性，並不會降低後續的ACL損傷，但是目前大多數研究的評估重點仍在於肌力在60度與180度角速度的力量變化。

另外股後側肌群與股四頭肌的力量比例(H/Q ratio)是用來評估膝關節周圍力量平衡的指標，不過目前僅適用於年輕女性，可以與正常值做比較，但是這個指標仍存在一些缺點需要克服，例如比例的差異是否能用來預測受傷風險等(參考文章：Q:H Ratio 解讀與應用的藝術）。

功能性測試

常見是透過跳躍或跳遠的相關測試

Drop vertical jump test (DVJ)

透過力板測試捕捉運動力學的結果，目前已經證明可用來評估女性患者的ACL損傷風險和訓練效果，過大的外展力矩可預測再損傷的風險。

Landing error scoring system (LESS)

LESS透過錄影的方式，針對DVJ的著地方式進行17項的評估，研究發現女性的ACL損傷有高度相關，目前有些簡化的版本，但是較缺乏強而有力的研究支持。

其他還包括跳遠測試Hop test（單腳跳遠最常見）、Star excursion balance test等，都有部分研究支持。另外一些像MRSS(Melbourne Return to Sports Score)等整合性評估量表也被一些研究使用。

小結

  上述方法都是研究所使用的評估方法，對於臨床醫師了解恢復狀況有很大的幫助，但是目前仍沒有一個明確客觀的標準，可以準確預測回場時間與完全了解再次受傷風險，我想這是『研究仍需努力、革命尚未成功』的道理。

  目前臨床與訓練實務，醫師、物理治療師與教練都會根據上述各項評估，持續微調訓練項目與回場時間，雖然沒有辦法一開始就準確預估回場時間，但是一步步微調的過程中，通常不會差異太大。

很高興有一群強大實力的夥伴一起前進！繼續加油！

參考文獻

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• The Landing Error Scoring System as a Screening Tool for an Anterior Cruciate Ligament Injury–Prevention Program in Elite-Youth Soccer Athletes. J Athl Train. 2015 Jun; 50(6): 589–595.