2024年11月17日 星期日

[運醫] 距骨骨折的影響 從解剖解析到高風險運動的挑戰

 


距骨骨折（Fracture, Talus）是一種相對罕見的骨折，通常影響距骨頸、外側突起或距骨圓頂的骨軟骨部分，但距骨也可能發生罕見的壓力性骨折


距骨是構成踝關節下部的骨頭（脛骨和腓骨構成上部），踝關節使腳能夠上下移動。距骨也位於跟骨（跟骨）之上，距骨和跟骨一起形成了距下關節，這個關節使腳能夠向內和向外移動


最常見的是踝骨在其中部，即所謂的「頸部」處骨折，頸部位於踝骨的「身體」與位於腳部更下方的「頭部」之間，身體位於脛骨下方。距骨頸骨折佔距骨骨折的50%，距骨體骨折佔40%，距骨頭骨折佔5%至10%，其中一類常見的距骨體骨折為「牧羊人骨折」，即後結節骨折。而「滑雪板運動員的踝關節骨折」是距骨體骨折的第二常見類型，主要為外側突起骨折



流行病學


  • 距骨骨折約佔所有足部骨折的3%至6%，在全身骨折中的比率約為1%，是跟骨骨折後第二常見的跗骨骨折
  • 隨著滑雪板運動的普及，「滑雪板運動員踝關節骨折」的發生率正在上升


病生理學


  • 距骨表面有60%至70%覆蓋著關節軟骨，形成七個不同的關節，距骨無肌肉起始或附著，其穩定性由周圍骨骼與韌帶附著提供，由於距骨僅有40%的表面可供血管灌注，而其他部分被關節軟骨覆蓋，因此距骨骨折易發生缺血性壞死
  • 距骨頸是距骨中唯一主要位於關節外的部分
  • 脛距關節負責後足的跖屈/背屈運動，而距下關節則提供後足的內翻/外翻運動
  • 距骨承受軸向力，是全身單位面積負荷最高的關節
  • 距骨三個主要的動脈來源是後脛動脈（PTA）、前脛動脈（ATA）和腓動脈（PA）。PTA 分支出足管動脈，該動脈供應三角支。這兩個支脈是距骨體的主要血液供應。足管動脈沿著距骨下表面的距骨溝延續，與足竇動脈（腓動脈的分支）相吻合。這種吻合在只有 60%的人中是完整



風險因子


  • 距骨頭和頸的骨折通常由高能量創傷（如機車事故）引起
  • 滑雪運動相關的急性背屈/內翻損傷可導致外側突起骨折


病史


  • 距骨頸骨折發生於足部過度背屈與脛骨固定的軸向壓力
  • 距骨頭壓迫性骨折可能由通過跟骨撐距骨的壓力負荷造成
  • 剪切性距骨頭骨折可由通過舟骨的軸向負荷造成
  • 前外側的骨軟骨骨折通常伴隨足內翻-背屈損傷，而後外側的骨軟骨骨折則與足底屈曲、內翻及外旋有關


理學檢查


  • 距骨骨折的患者可能表現出局部腫脹、瘀斑和壓痛
  • 足踝運動範圍通常受限，並伴隨活動疼痛
  • 應檢查周圍神經血管功能，包括足部脈搏和皮膚灌注


鑑別診斷


  • 距骨圓頂的骨軟骨骨折
  • 跟骨骨折
  • 距骨外側突起骨折
  • 內側踝扭傷伴近端腓骨骨折（Maisonneuve骨折）


診斷工具


  • 依據渥太華踝部規則（Ottawa Ankle Rules），若患者無法承重或後內外踝骨邊緣有壓痛，應進行X光檢查，標準影像包括前後位（AP）、側位、canale view，小心不要將os trigonum誤認為骨折
  • 電腦斷層CT：判斷後突起骨折、側突起骨折和後內側突起骨折的最佳選擇，確定位移程度、粉碎程度和關節狀況
  • 核磁共振MRI：對於需要區分部分韌帶損傷或完整撕裂，或需考慮手術的病例尤為有用
  • 超音波：可作為輔助檢查，確認周邊韌帶狀況



初期治療


  • 使用RICE原則：休息、冰敷、壓迫包紮及抬高患肢以減輕急性症狀
  • 若骨折無移位(<2mm)，可採用短腿石膏固定6至12週並避免承重
  • 壓力性骨折通常需要3至6週的非承重固定，隨後逐步恢復活動
  • 初期可使用普拿疼（Acetaminophen）以減輕疼痛
  • 非類固醇抗炎藥（NSAIDs）可用於控制炎症和疼痛，但對骨折癒合影響的爭議仍在持續
  • 嚴重疼痛可能需要使用麻醉藥物，但僅限短期使用


額外治療


  • 物理治療：可在復健期間介入，包括關節活動範圍、力量及本體感覺的訓練
  • 針對壓力性骨折，治療可能包括非承重固定和逐步增加活動量的復健計畫
  • 若發生缺血性壞死（Avascular Necrosis），可採取保守治療，並依據X光結果逐步開始負重


手術


  • 對於位移骨折，手術干預是必要的以避免關節炎和缺血性壞死
  • 適合的手術選擇包括開放復位內固定（ORIF）和關節鏡下的鬆動體去除
  • 手術後應考慮使用短腿石膏固定，並限制承重直至骨折癒合


後續追蹤


  • 在非手術治療中，需每兩週進行X光檢查以確認骨折對位及癒合狀況
  • 癒合期間可使用步行靴以保護患部並促進早期功能恢復
  • 逐步恢復運動應基於功能狀況和X光評估


預後


  • 大多數患者經適當治療後的預後良好，但可能存在早期關節炎風險
  • 手術治療的成功率高，特別是在骨折對位良好的情況下
  • 若未能及時或正確治療，可能導致持續性疼痛、功能受限
  • 可能併發症包括
    • AVN缺血性壞死：不穩定的距骨骨折中，受傷時骨頭的血供可能會受到影響，骨細胞在沒有供血的情況下死亡，導致骨頭疼痛增加。
    • Posttraumatic Arthritis 創傷後關節炎:受傷後發展的關節炎，即使骨頭正常癒合，保護骨頭的軟骨也可能受到損傷，隨著時間的推移導致疼痛和僵硬
    • Subtalar arthritis 距下關節炎 :接受非手術或手術治療的患者中，有 45%出現側突骨折

參考文獻

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