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2024年8月29日 星期四

[運醫] 跟骨骨折：症狀、診斷及治療全面解析



足部的骨頭通常分為三部分：後足、中足、前足，中後足總共七塊骨頭，都稱為跗骨，構成了後足和中足，其中跟骨是足部最大的跗骨

跟骨骨折大部分屬於關節內的，這表示骨折經過關節面。跟骨骨折可由急性創傷或反覆壓力（疲勞性骨折）引起，評估急性跟骨骨折時，主要關注的是骨折是關節外還是關節內，『關節外』骨折可以保守處理，大多數『關節內』骨折通常需要手術治療，因此建議骨科評估。

目前沒有公認標準的指引確定移位的關節內跟骨骨折的最佳治療方法，也應注意許多急性跟骨骨折患者，有可能其他下肢或脊椎損傷的共存狀況


流行病學


  • 發生率：
    • 最常見於年輕男性，佔成人骨折的約2%
    • 跟骨是最常見的足部跗骨骨折，占所有足部跗骨骨折的60%
    • 大約75%的跟骨骨折是關節內的
    • 約2%是開放性骨折

風險因子


  • 從高處直接跌落至腳跟是引起跟骨骨折的主要原因，其他機制包括直接撞擊腳跟的力量（例如，車禍）
  • 骨質疏鬆症可能會導致輕微的損傷機制發生跟骨骨折
  • 跟骨體和足底結節的關節外骨折可能由鈍力創傷或後足部的扭傷引起
  • 跟骨結節撕脫性骨折可能發生於阿基里斯腱的突然收縮或斷裂時
  • 跟骨疲勞性骨折可能是運動員過度使用傷害的一部分
  • 跟骨骨折患者有5–9%為雙側骨折
  • 10%的患者還會出現脊柱壓縮性骨折
  • 通常伴有顯著的局部軟組織損傷，如果有足部的腔室症候群，屬於外科急症，建議立即就醫處理

病史


  • 傷害機制：
    • 關節外骨折更常見於間接機制，如扭傷或肌腱撕脫
    • 關節內骨折則由高能量意外事故引起
    • 跌落高度的病史特別令人擔心，因為這可能涉及到其他下肢和腰椎損傷
    • 跟骨損傷的嚴重程度取決於多種因素，包括：斷骨碎片的數量和大小、每塊骨頭錯位的程度、距下關節軟骨表面的損傷

理學檢查


  • 症狀包括：
    • 足跟疼痛、腫脹和瘀斑
  • 理學檢查包括以下方面：
    • 相關的軟組織損傷。當腫脹嚴重時可能會出現水泡，軟組織損傷過度會影響保守治療時使用石膏或延遲手術治療的時間
    • 評估足部的神經血管功能。由於腫脹，初期脈搏可能難以評估；檢查足趾的毛細血管回流
    • 用檢查者的手掌輕輕擠壓足跟時引起的疼痛提示跟骨骨折
    • 向腳底遠端延伸的瘀斑（Mondor sign）被認為是跟骨骨折的特徵
    • 檢查是否有下肢腔室綜合症的跡象，足弓顯著腫脹可能暗示足底腔室綜合症，即使骨折本身不需要手術，也需要緊急手術轉診



診斷工具


  • 標準初步X光：前後位、側位和跟骨軸位（Harris view）

    • 通常足以診斷跟骨骨折，但往往需要補充以全面了解和分級傷害
    • 用於診斷初次檢查時不明顯的跟骨骨折的 X 射線標準包括 Böhler 結節關節角的評估
      • 在跟骨的後上方和後距下關節面的最高點之間畫一條線
      • 從前突的最高點到距下表面的後緣繪製第二條線
      • 兩條線的交角正常在 25度到 40 度之間
      • 在關節內骨折中，距下關節的凹陷導致 Böhler 角減小



  • CT掃描是分類跟骨骨折的黃金標準影像工具

    • 對於 X 線檢查結果不確定的患者可考慮
    • Sanders 分類系統，是當今治療決策制定和結果報告中最常用的分類系統
      • 類型 1 - 無移位骨折
      • 類型 2 - 骨折分為兩部分
      • 類型 3 - 凹陷骨折和/或骨折分為三部分
      • 類型 4 - 粉碎性骨折


  • 核磁振成像 (MRI)：雖然通常不用於評估外傷性跟骨損傷，但 MRI 可能是疑似疲勞性骨折患者的首選成像方式，特別是嚴重骨質疏鬆症患者，骨掃描可能會出現假陰性


初步非手術治療


  • 在非醫院環境中可以使用冰敷和口服止痛藥物
  • 骨折的骨頭碎片沒有移位的話，可能會建議非手術治療
  • 復位技術：
    • 最小位移的關節外跟骨體骨折：可通過手掌壓迫足跟的左右兩側來復位
    • 其他關節外骨折或任何關節內骨折：需要骨科評估以考慮可能的開放復位和內固定
  • 復位後評估：任何非手術治療的患者在1週內進行X光檢查
  • 固定：
    • 通常以夾板或體積較大敷料開始，以適應軟組織腫脹的變化
  • 考慮跟骨體的輕微移位的關節外骨折（不改變腳的承重表面，也不改變後足力學)，在這種情況下，合理的治療方案包括短腿固定和 2 週不負重，然後進行活動範圍鍛煉。漸進式負重可以從 8 週開始，到 12 週完全負重
  • 完全無移位的關節內骨折（Sanders 1 型）仍經常採用非手術治療

手術


  • 大部分『關節內』骨折和某些關節外骨折過去以考慮手術治療為主
    • 關節內骨折移位但粉碎性極小（Sanders 2 型）手術治療優於非手術治療，過去加拿大試驗發現，對於 Sanders 2 型骨折，手術治療的效果較佳，然而這項試驗因其方法論而受到部分批評
    • 缺乏一致的證據證明 Sanders 3 型和 4 型骨折手術治療的療效更好，因為這些骨折與傷口並發症和感染的風險增加有關
    • 特別是 4 型骨折患者，認為手術復位不太可能成功，也可考慮非手術治療
    • 近期在英國進行發表在BMJ的隨機對照試驗發現，與非手術治療相比，手術治療典型的閉合性移位性跟骨骨折並沒有改善結果，手術治療組的併發症和再次手術發生率要高得多



  • 跟骨骨折的最佳處理，尤其是關節內骨折，仍然存在爭議，但手術處理為主，需要手術治療的患者，建議及時轉診，以便在 5 至 7 天內進行固定
  • 對於伴有明顯相關軟組織損傷且需手術患者，及時進行處置可以進行早期介入減輕水腫，，首選在前 3 週內，在骨折碎片早期鞏固之前進行手術治療


復健訓練


  • 在保守治療的情況下，移除夾板或石膏後應轉介物理治療以恢復正常的柔韌性和力量
  • 有些病人在受傷或手術後幾週內可以開始承重活動；大多數人需要等待 3 個月才能將重量放在腳跟上，有些病人在受傷或手術後 6 到 10 週內可以開始部分承重
  • 在非手術病例中，運動員可能在8至12週內準備好回歸運動


併發症


  • 手術治療的患者可能會有慢性疼痛，或因不適當的關節運作或關節炎而導致慢性殘疾
  • 及早告知患者治療可能很困難，不良後果有時可能很嚴重
  • 接受 ORIF 的患者中特別觀察到併發症包括：
    • 感染
    • 傷口癒合延遲、骨折碎片不癒合
    • 腓骨肌腱的橫向撞擊、神經損傷

結論


跟骨骨折是一種嚴重的足部傷害，主要由高處跌落或直接撞擊引起。它佔成人骨折的約2%，是最常見的足部跗骨骨折。大約75%的跟骨骨折是關節內的，這增加了治療的複雜性。

診斷主要依賴X光和CT掃描，Sanders分類系統被廣泛用於治療決策和預後評估。治療方法包括非手術和手術治療，選擇取決於骨折的類型和嚴重程度。非手術治療適用於無移位或輕微移位的骨折，而大多數關節內骨折可能需要手術治療。然而，手術治療的效果仍存在爭議，特別是對於Sanders 3型和4型骨折。最近的研究表明，手術治療可能並不總是優於非手術治療，特別是考慮到較高的併發症風險。

復健訓練對於恢復正常功能至關重要，但完全恢復可能需要數月時間，跟骨骨折的治療可能很困難，有時會導致慢性疼痛或殘疾。總的來說，跟骨骨折的管理需要個體化的方法，考慮到骨折的具體特徵、患者的整體健康狀況和生活方式需求。及時的診斷、適當的治療選擇和全面的復健計劃是達到最佳結果的關鍵。


參考文獻

 

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