[運醫] NBA怪物新星溫班亞馬深層靜脈血栓！DVT完整解析一次看

 

靜脈血栓栓塞症 (VTE) 是指靜脈內形成血栓（thrombus），其中：深層靜脈血栓 (DVT)：發生於四肢深層靜脈（特別是腿部、骨盆）、肺栓塞 (PE)：DVT 血栓脫落後移至肺部，導致血流阻塞。VTE 可導致靜脈血流受限，引發腫脹與疼痛，最常發生在下肢，但上肢也可能發生，尤其是所謂的 「運動誘發性血栓」(effort thrombosis)

症狀包括腿部疼痛或觸痛，或持續性痙攣的感覺，無法通過冰敷、拉伸或止痛藥緩解；不活動可能加重疼痛，而活動可能緩解疼痛，紅色或藍色皮膚變色（在熱水中洗澡時通常明顯），腿部觸感溫暖，無法解釋的上臂或頸部腫脹（上肢深靜脈血栓症）等

流行病學

• 美國每年約 90 萬人 罹患 VTE，發病率為 1 至 2/1000
• 每年約 6 萬至 10 萬人死於 VTE
• 風險隨年齡增長而增加，男性風險高於女性
• 目前運動員的 VTE 發生率數據較少

病因與發病機轉

• Virchow 三要素：
  • 靜脈血流停滯（長時間不動、壓迫）
  • 血管壁損傷（運動創傷、手術）
  • 血液高凝狀態（遺傳性凝血功能異常）
• 基因因素：
• Factor V Leiden 突變
• 蛋白 C、S 或抗凝血酶 III 缺乏
• Prothrombin 突變
• 非 O 型血

風險因子

• 年齡增加
• 惡性腫瘤
• 抗磷脂抗體症候群
• 雌激素治療（如口服避孕藥）
• 懷孕與產後
• VTE 個人或家族病史
• 肥胖
• 自體免疫與慢性發炎疾病
• 手術、創傷、骨折
• 長時間旅行（>4 小時）
• 運動相關因素：
• 長途旅行（如比賽移動）
• 直接組織創傷（如運動傷害）
• 部分個案報告顯示運動員可能有較高 VTE 風險

預防措施

• 避免長時間不動
• 避免過量攝取含咖啡因的飲料和酒精
• 在訓練期間和之後補充水分和電解質
• 長時間靜止時穿壓力襪
• 服用避孕藥時應選擇低劑量雌激素類型
• 住院患者可考慮預防性抗凝治療

診斷

1. 深靜脈血栓 (DVT) 診斷標準 - Wells Criteria

• 活動性癌症（正在治療、6 個月內治療過，或安寧治療）：+1

• 癱瘓、輕癱，或近期石膏固定的腿部：+1

• 最近臥床 ≥3 天，或 12 週內接受需要全身或區域麻醉的大手術：+1

• 沿深靜脈系統分佈的局部壓痛：+1

• 整條腿腫脹：+1

• 腓腸肌（小腿）腫脹（至少比無症狀側大 3 公分）：+1

• 限於患側的凹陷性水腫（壓痕性水腫）：+1

• 側枝表淺靜脈擴張（非靜脈曲張）：+1

• 既往確診過深靜脈血栓（DVT）：+1

• 另一種可能的診斷與 DVT 一樣可能：-2

  總分評估

• 總分 ≤1：DVT 不太可能（低風險）
• 總分 ≥2：DVT 可能（高風險）

2. 肺栓塞 (PE) 診斷標準 - Wells Criteria

• 深靜脈血栓 (DVT) 的臨床表現（至少包含腿部腫脹及深靜脈壓痛）：+3

• 沒有比肺栓塞 (PE) 更可能的其他診斷：+3

• 心率 >100 次/分鐘：+1.5

• 長時間不動（超過 3 天）或 4 週內接受過手術：+1.5

• 既往深靜脈血栓 (DVT) 或肺栓塞 (PE) 病史：+1.5

• 咳血 (Haemoptysis)：+1

• 惡性腫瘤（正在治療、6 個月內治療過，或安寧治療）：+1

  總分評估

• 總分 ≤4：PE 不太可能（低風險）
• 總分 >4：PE 可能（高風險）

診斷

診斷通常需要結合臨床評估、實驗室檢查和影像學工具

1. 深靜脈血栓 (DVT)

• 臨床評估：
  • 使用 Wells Score
  • D-dimer 檢測：
    • 陰性結果 可幾乎排除 DVT（但僅適用於低風險患者）
    • 陽性結果 需要進一步影像學檢查
• 影像學檢查：
• 靜脈超音波（Doppler Ultrasound）：首選檢查，敏感度 90-95%，特別適用於股靜脈或膕靜脈血栓
• 靜脈造影（Venography）：較少使用，但仍是金標準，可用於難以診斷的情況
• 磁振造影 (MR Venography)：適用於懷疑髂靜脈血栓或上肢血栓的患者

2. 肺栓塞 (PE)

• 臨床評估：
  • 使用 Wells Score for PE
  • D-dimer 測試（適用於低風險患者）
• 影像學檢查：
• 肺部 CT 血管造影 (CT Pulmonary Angiography, CTPA)：首選檢查，能清楚顯示肺部血管內血栓。
• 肺通氣/灌注掃描 (V/Q Scan)：適用於 腎功能不良、碘對比劑過敏 的患者。
• 超音波心動圖 (Echocardiography)：可用於懷疑嚴重 PE 且無法進行 CT 的患者，顯示 右心室擴張、肺動脈壓升高

治療

• 急性期治療
• 立即抗凝治療：
  • 首選：因子 Xa 抑制劑（如 Rivaroxaban、Apixaban）或直接凝血酶抑制劑（如 Dabigatran）
  • 低分子量肝素 (LMWH) 可用於因子 Xa 抑制劑無法取得或其他考量情況
  • Warfarin 為最後選擇，因需頻繁監測 INR
• 治療時間：
• 短暫性（可逆）誘發因素：3 個月
• 無明顯誘發因素的首次 VTE：3 個月後評估是否持續抗凝
• 高出血風險：3 個月
• 低至中度出血風險：可考慮長期抗凝
• 特殊族群考量：
• 運動員：避免影響訓練，常選擇 口服因子 Xa 抑制劑，因其半衰期短、無需頻繁監測
• 孕婦：選擇 低分子量肝素 (LMWH)，避免warfarin（具致畸性）
• 腎功能不良患者：避免 Dabigatran，因其主要經腎臟排泄

• 血栓溶解與介入治療

  • 適用於高風險 PE 或嚴重 DVT（如肢體缺血）
  • 方法：
    • 靜脈溶栓 (Systemic Thrombolysis)：使用 tPA（如 Alteplase），適用於低血壓或生命危險患者。
    • 導管取栓 (Catheter-directed Thrombolysis, CDT)：適用於嚴重 DVT，可直接將溶栓藥物送達血栓部位。
    • 下腔靜脈濾網 (Inferior Vena Cava Filter, IVC Filter)：適用於抗凝禁忌症患者，如近期大出血者。

運動員復健與回場

• 過去 VTE 治療強調靜養，現在則建議安全狀況下「早期活動」
• 建議循序漸進回歸運動：
  • 第 1-3 週：恢復日常活動
  • 第 4 週：非負重運動（如游泳）
  • 第 5 週：低衝擊運動（如腳踏車）
  • 第 6 週：逐步恢復衝擊性運動（如跑步）
  • 第 6 週後：漸進式增加訓練量
• 抗凝治療期間禁止參與接觸性運動，以避免嚴重出血風險

• 抗凝治療對運動的影響

  • 主要風險：出血
    • 接觸性運動（如拳擊、橄欖球）應避免
    • 耐力運動（如跑步、游泳）相對安全
  • 調整用藥策略：
  • 比賽期間可考慮短暫停藥（視醫師評估）
  • 選擇半衰期較短的藥物（如 Rivaroxaban）

長期追蹤與預後

• DVT 若未治療，50% 會進展為肺栓塞
• 由血栓形成傾向疾病引起的 DVT，復發風險較高
• 患者應避免久坐，旅行時應定期活動、穿寬鬆衣
• 預後與長期管理

• DVT 若未治療，50% 會發展為 PE
• 30-50% 患者會發生「慢性血栓後遺症 (Post-Thrombotic Syndrome, PTS)」
  • 症狀：慢性水腫、靜脈曲張、皮膚變色
  • 預防：壓力襪、適當活動
• VTE 患者的長期復發風險
• 低風險者（如短期手術後 VTE）：停藥後復發率 <3%/年
• 高風險者（如基因突變）：復發率 8-10%/年，可能需終身抗凝

總結

運動員有 VTE 風險，特別是長時間旅行或創傷後，治療首選因子 Xa 抑制劑（如 Rivaroxaban），避免影響訓練，抗凝期間應避免接觸性運動，以減少出血風險。

適當運動有助於降低 VTE 復發，但應循序漸進，長期追蹤對於高風險患者（如遺傳性凝血異常）尤為重要，運動員應與醫師緊密合作，制定個人化的治療與運動恢復計畫，以確保安全回歸比賽與訓練

參考資料

• Sports Med. 2015 Oct;45(10):1365-72.
• Blood Rev. 2021 May:47:100780.
• Venous Thromboembolism and Marathon Athletes.https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004586
• 圖片來源 https://www.nba.com/news/victor-wembanyama-shoulder-out-for-season