[運醫] 膝蓋髕骨肌腱炎的關鍵治療策略

 

跳躍膝是由於重複的跳躍或著地運動導致膝蓋髕骨肌腱病變，肌腱經常被拉伸，這會導致肌腱組織的微小損傷，引發發炎反應，進而造成病變的狀況。肌腱主要由平行的膠原纖維密集堆積組成（佔86%），膠原主要為I型，其他成分包括彈性蛋白（2%）、蛋白多糖（1-5%）和無機成分（0.2%），髕骨肌腱在近端跟遠端區域血管分佈減少，也跟後續肌腱病變有關

針對0° 至 90° 膝關節屈曲以及慢速和快速平地行走期間髕腱的壓力，有研究發現在屈曲過程中，其中央近端後面區域表現出最高的峰值應力和應變，其次是中央遠端後面、中央遠端前面和中央近端前面區域。在慢走和快走的壓力變化有類似的趨勢，可對應於常見的髕骨肌腱病病變部位

流行病學

髕骨肌腱病變 patellar tendinopathy

• 需要過度跳躍或跑步的項目，例如：排球、籃球、足球、跑步
• 高層級的排球選手盛行率有40-50%，籃球選手有35-40%
• 業餘跑者中膝蓋疼痛的三大原因之一
• 男生跟女生發生比例類似
• 使用肌腱病變這個名詞可能比肌腱炎合適，因為病理組織發現因沒有足夠的恢復而造成肌腱癒合不良跟退化

髕骨肌腱斷裂patellar tendon rupture

• 40歲男性較常見
• 通常在膝蓋彎曲60度時合併股四頭肌攣縮的形式
• 斷裂通常屬於完全斷裂，常見於骨頭肌腱連接處

股四頭肌腱斷裂quadriceps tendon rupture

• 是60-70歲比較常見，男女比例約4-8:1
• 慣用腳機率約兩倍，有12%的人會兩隻腳
• 大約在髕骨上緣約1-2公分處
• 年紀<40歲會裂在肌腱的中段，>40歲會在肌腱與骨頭的交界處

風險因子

• 與訓練量跟訓練強度有正相關
• 較差的柔軟度，包括腿後與股四頭肌，會增加風險
• 體重較高
• 過去創傷病史
• 另外要注意髕骨位置排列與滑動軌跡的問題，包括高位臏骨patella alta, 低位臏骨patella baja, 髕骨軌跡異常等patellar malalignment/maltracting
• 可能相關疾病：僵直性脊椎炎、類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡SLE、其他自體免疫疾病、糖尿病、慢性腎臟病、痛風或過去膝蓋開刀病史
• 少數案例與抗生素有關：過去90天內使用fluoroquinolon抗生素

病史

• 運動或長時間屈膝加劇前膝痛
• 加重的負荷活動，例如下樓梯或進行下坡的運動
• 參與過度加速減速、跳躍的運動
• 前膝痛逐漸加劇（Blazina分類)
  • 第1階段：活動後疼痛
  • 第2階段：活動期間和活動後出現疼痛，但不影響表現
  • 第3階段：活動期間和活動後出現疼痛，影響表現

理學檢查

• 局部壓痛：髕骨肌腱附著處、股四頭肌腱中部或股四頭肌腱附著處有局部壓痛
• 疼痛：伸膝或屈膝對抗阻力時疼痛加劇
• 角度變小：股四頭肌和腿後肌群靈活性差

診斷工具

主要可以透過臨床經驗診斷，不一定需要進行常規影像檢查，但是可以排除其他疾病

X光

• 可兩邊比較，透過不同的角度拍攝，包括AP, lateral, tunnel and patellar (sunrise or merchant) views
• 排除撕裂性骨折、髕骨半脫位、Sinding-Larsen-Johansson syndrome、Osgood-Schlatter disease等疾病

超音波

• 準確率83%，敏感度 87%和特異性82%
• 顯示增厚和比更大的橫截面積，平均而言，正常髕骨肌腱的厚度和寬度分別大約 3-6 和 10 -15 mm
• 慢性撕裂處有回音異常或低回音狀況

MRI

• 準確率70%，特異性 82%，但敏感性較差 57%

基本處置

肌腱病變 tendinopathy

• 保守為主：休息、急性時可考慮口服NSAID或局部藥物注射 (避免使用類固醇）
• 減少疼痛與慢性發炎的儀器治療
• 使用髕骨加壓帶或肌貼有短期效果
• 等長收縮運動比有氧運動和抗阻運動更能減輕疼痛

肌腱完全撕裂rupture

• 建議手術，大多建議兩週內執行，超過六週比較容易有併發症且預後較差

非手術的進階治療

• 濃厚血小板注射治療 PRP
• 增生治療 prolotherapy
• 肌腱刮除術 tendon scraping or hydrodissection
• 超音波導引肌腱切除 ultrasonic tenotomy
• 震波治療 ESWT

這部分近年研究不少，大多有正面的效益，可以根據醫師臨床經驗、疾病嚴重程度以及病人接受度選擇合適的治療方式，個人大多從高濃度葡萄糖增生治療或震波治療作為初步的介入治療建議，另外部分撕裂的治療建議類似肌腱病變，但如果改善有限，可考慮更近一步積極的治療

非手術的運動訓練       

                              

• 修正錯誤姿勢(包括日常姿勢、訓練動作、運動專項等）
• 復健運動與肌力訓練
• 最常見的離心訓練主要在 25° 斜板以慢速完成的下降深蹲，三組15下，每天兩次，進行12週

• 有研究認為大重量、緩慢、向心和離心的阻力運動(squat, leg press, and hack squat)比單獨的離心運動，有更好的肌腱改善和主觀功能進步(每週進展從第一周的 15 次最大重複次數 (RM) 開始，然後是第二周和第三週的 12RM，第 4 周和第 5 週的 10RM，第 6 周到第 8 週的 8RM ，最後在第 9 周到第 12 周達到 6RM)

A, Squat, B, leg press, and, C, hack squat.

• 類似的漸進性負荷訓練，依據狀況設計合適的訓練課表，BJSM這篇研究的訓練動作發現額外好處是更高的運動恢復率趨勢（43% 對 27%），並且鍛煉的痛苦明顯減輕（VAS 2 對 4），漸進性負荷訓練組中具有較佳的患者滿意度

 

• 整體來說，回場訓練可以分為下面幾個階段，上面介紹的大多在第二階段為主，可以銜接第一跟第三階段的過程，才能夠順利回場，過去病人治療後疼痛症狀顯著改善，但在超音波下的影像變化並沒有看到顯著改善，透過其他的檢測能夠當作後續訓練監控的方式，例如反向運動跳躍CMJ，有研究發現肌腱結構與髕腱病患者下肢功能或股四頭肌肌肉性能存在一定的相關性，透過數據的變化可以解決這部分的問題。

階段	指標	劑量
1. 等長收縮負荷	在等長收縮運動期間有疼痛	每天2到3次，每次進行5次45秒，根據疼痛情況逐漸增加到最大主動收縮的70%
2. 等張收縮負荷	在等張收縮運動期間有輕微疼痛	每兩天進行3到4組15RM負荷，逐漸增加到6RM負荷；進行負荷到肌肉疲勞狀態
3. 儲能負荷	在初始的儲能運動中具有足夠的能力，能夠耐受負荷測試且在24小時內疼痛回到基線	逐漸增加耐受性，然後增加強度，以模擬運動的需求
4. 回歸運動	儲存運動的負荷量，模擬訓練與比賽的需求	逐漸增加訓練活動，當達到完全適應時可以進行比賽

手術

上述治療3-6個月無明顯改善再考慮手術介入

術後復健

嚴格固定4-6周，之後開始向心、離心的訓練，目標4-6個月回場

• 0 至 3 週：0 至 45 度的主動屈曲和被動伸展
• 4 至 6 週：進展到 0 至 90 度的主動屈曲和被動伸展
• 6 週以後：直腿抬高練習
• 8 週以後：固定自行車和水中跑步
• 3 個月以後：漸進式股四頭肌鍛煉
• 4 個月以後：慢跑
• 6 個月以後：準備回場

可能併發症

• 膝蓋無法彎曲
• 膝蓋伸直肌力下降
• 術後感染
• 膝蓋退化問題

參考文獻

• J Athl Train. 2022 Jul 1;57(7):621-631. doi: 10.4085/1062-6050-0049.21.Clinical Management of Patellar Tendinopathy
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• J Orthop Res. 2022 Oct;40(10):2320-2329. doi: 10.1002/jor.25262. Epub 2022 Jan 17. Relationships between tendon structure and clinical impairments in patients with patellar tendinopathy
• Br J Sports Med. 2021 May;55(9):501-509. doi: 10.1136/bjsports-2020-103403. Epub 2020 Nov 20.Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial