[運醫] 超音波下的小腿肌肉拉傷

小腿拉傷常見於喜愛運動的人，這個月就遇到三位類似的案例，其中一位是踢足球、一位打棒球，另外一位是素人跑者，九月的時候有看到BJSM blog介紹這篇論文，剛好在增生學會有看到Andy學長分享線上研討會內容，Kevin凱閔學長在上次USMSIT超音波工作坊也有提到肌肉損傷，未來超音波我覺得在這部分的診斷會越來越明確。

最常見的運動傷害是肌肉拉傷

精英運動員中最常見的運動傷害不是腳踝扭傷，肌肉拉傷在運動傷害中可能至少佔30%，再次受傷的可能性高達60%，而小腿內側肌肉拉傷有些人俗稱網球腿，最常見的是內側腓腸肌(medial gastrocnemius)斷裂，除此之外也可能是比目魚肌(soleus muscle)或蹠肌(plantaris muscle)。

不是所有的小腿疼痛都是肌肉拉傷，也要考量近端阿基里斯肌腱斷裂、深部靜脈栓塞、膕動脈瘤、壓力性骨折、轉移痛、慢性腔室症候群、蹠肌損傷等。

過去我們有肌肉損傷的基本分類(可參考之前文章超音波透視肌肉損傷的微小變化)，而這篇研究的超音波對於這些診斷以及回場、回到工作預後判斷有更多資訊，讓我們能更清楚損傷的狀況。

在小腿肌肉的超音波中，請病人做足踝的背屈跟蹠屈非常重要，我們可以看到腓腸肌跟比目魚肌的同步連動關係

小腿肌肉損傷類型分五種

Type 1 肌腱膜損傷(myoaponeurotic injury)

最輕微、比例較多的肌肉損傷，病人有可能症狀持續數天就逐漸恢復

• 內側腓腸肌跟比目魚肌的腱膜：完整的
• 纖維脂肪膜跟肌纖維：縮回
• 血液積液：在隔膜跟腱膜之間
• 血腫：無
• 腓腸肌跟比目魚肌的同步連動：正常

Type 2A 腓腸肌腱膜損傷(gastrocnemius aponeurosis injury)

Type 2A 範圍小於50% 寬度(with a <50% affected GA width)

Type 2B 範圍大於50% 寬度(with a >50% affected GA width)

主要是用超音波的掃描肌肉的transverse plane去分2A跟2B，這樣的分類可能仍有討論空間，但這篇研究認為這樣的分類仍能給予更多資訊

• 內側腓腸肌跟比目魚肌的腱膜：破裂
• 纖維脂肪膜跟肌纖維：縮回
• 血液積液：在隔膜跟腱膜之間
• 血腫：可能有
• 腓腸肌跟比目魚肌的同步連動：要看影響範圍大小

Type 3 游離腓腸肌腱膜損傷(free gastrocnemius aponeurosis tendinous injury)

第三型很特別，有時候超音波跟MRI的影像認為影響範圍不大，但選手症狀持續跟恢復的時間卻很長，其實第三型比較像肌腱損傷，相比於肌肉，肌腱恢復的時間較長

• 內側腓腸肌跟比目魚肌的腱膜：游離
• 纖維脂肪膜跟肌纖維：正常
• 血液積液：無或非常輕微
• 血腫：無
• 腓腸肌跟比目魚肌的同步連動：正常

Type 4混合腓腸肌腱膜損傷(Mixed injury)

會混合前幾型的損傷，例如type 2B加上type 3之類

• 內側腓腸肌跟比目魚肌的腱膜：破裂
• 纖維脂肪膜跟肌纖維：縮回
• 血液積液：在隔膜跟腱膜之間
• 血腫：可能有
• 腓腸肌跟比目魚肌的同步連動：要看影響範圍大小，通常會影響

臨床上的重要性

回場時間跟肌肉損傷有很大的相關性，在運動員中這種關係特別明顯，而在臨床相關的處置，如果可以通常會建議抽出積血，然後壓迫24-48小時，然後再次確認狀況，如果還有積血會再次抽取，可能執行數次，直到變小到不見，這樣可以減少疤痕組織的形成，加速恢復時間，避免肌肉功能受到影響。

另外如果使用助行器或步行靴，會建議維持在90度的自然角度，特別是在type 2B跟type 4的病人，可能需要使用1-2周輔助用具。

小結

小腿肌肉拉傷很常見，回想這個月遇到的幾個病人，他們分別是type 1、type 2A跟type 3，前面兩個分別透過增生治療跟PRP注射恢復的很快，type 3的病人雖然肌肉端損傷不大但治療恢復效果較慢，在這篇研究中告訴了我們答案。

搭配一些常用的肌肉測試或阻力測試，甚至動態超音波下的變化，能讓真相越辯越明，運動醫學不只是經驗累積，未來需要持續更新知識、創造研究價值才能讓照護品質更好。